Un prisma chiamato schizofrenia

Un cerchio si stringe
di candidi uccelli
grandi ali spiegate nel cielo
di cristallo.
Anime vaganti che osservano
gli esseri danzanti, sulla terra di fuoco.
Punte di ghiaccio si stagliano
dalla lama rovente dell’asfalto.
E girano menti inquiete
come falene
in cerca della luce
si scontrano con illusioni di corallo.
Nessuna promessa, nessun ideale,
solo confini, vetri in frantumi.
Mani si cercano nella polvere
delle strade,
occhi si incontrano nella nebbia,
ma niente è reale
in questa tempesta,
solo il pianto, solo il dolore
hanno una voce.
E da un mare di sangue e di
vergogna
si innalza il muro del silenzio.
Le acquee si chiudono sopra i ponti,
onde s’infrangono sugli specchi
dell’odio.
Solo una voce rompe l’aria
come tuono,
un’anima che grida,
che cerca dal fondo dei tempi,
qualcuno che vuole credere
che gli uccelli non volano invano.
C’è forse uno scoglio
in mezzo all’oceano levigato
avorio,
come ombra nel deserto
a cui aggrapparsi in cerca
d’amore.

(P. Breggin)

INTRODUZIONE

Schizofrenia: il nome è altisonante, le connotazioni emotive che seguono al sentir pronunciare questo termine hanno toni accesi  ma non sono altrettanto così altisonanti le certezze etiopatologiche e il trattamento terapeutico di questa patologia poiché nel corso degli anni il concetto di schizofrenia ha subito numerose mutazioni e revisioni critiche senza che, allo stato attuale, si abbia la sensazione di essere giunti ad un punto fermo, di poter affermare con sicurezza di conoscere l’eziologia della schizofrenia.

Tante sono le domande ancora nell’aria: “Quella condizioni che alcuni chiamano schizofrenia mentre altri preferiscono disturbi psicotici altri ancora disturbi psichici gravi hanno una genesi biologica o psicorelazionale?” e ancora “Queste due genesi vanno considerate come ipotesi teoricamente compatibili ma di fatto indipendenti oppure possono essere considerate come realmente interattive e per alcuni aspetti simultanee?” e “Che tipo di descrizione possiamo utilizzare con le limitazioni del nostro linguaggio verbale per raccontare questa patologia che alcuni non ritengono neanche tale?”.  Da queste e da altre domande che abbiamo riscontrato nella lettura di vari testi, è sorto il titolo di questo lavoro, che non ha certo la pretesa di risolvere questi quesiti ma che cerca di vedere le diverse facce della schizofrenia proprio come se si trovasse di fronte ad un prisma.

Di queste facce ne abbiamo scelto tre: quella psichiatrica, quella fenomenologica, quella psicoanalitica accresciuta però anche da un breve ma tangibile sguardo alla gruppoanalisi. Ci siamo preoccupati di vedere secondo la psichiatria quali sono le origini della schizofrenia, quali sono i segni distintivi che la contraddistinguono e qual è la terapia farmacologica indicata; ci siamo cimentati anche con una comprensione fenomenologica della schizofrenia. Per quanto attiene il versante psicoanalitico, nel vasto panorama degli autori che ne hanno scritto, abbiamo preferito prenderne uno di riferimento: Ogden perché egli si offre come un soggetto sempre in divenire, in dialogo con la tradizione e con le molteplicità epistemologiche e perché  riunisce ed rielabora i contributi fondamentali di Freud, della Klein e di Winnicott creando una visione del processo analitico molto originale, sorprendente ma profonda e completa. Di questo autore abbiamo riportato e commentato un suo caso clinico per aiutare il lettore a meglio comprendere. Infine abbiamo voluto aggiungere un breve excursus, forse, più prettamente  terapeutico nell’ambito gruppoanalitico, domandandoci, come recita il titolo del paragrafo, se è pensabile un gruppo a finalità analitica per un paziente schizofrenico e ci siamo dati una prima, piccola risposta, proponendo brevemente quella che è stata  la nostra esperienza di osservatori silenti all’interno di un gruppo a conduzione analitica.

SCHIZOFRENIA: UNO SGUARDO DALLA PSICHIATRIA

Le prime descrizioni della Schizofrenia vennero effettuate nel 1809, quasi contemporaneamente da Pinel alla Salpetrière di Parigi e da Haslam al Bethlem Hospital di Londra. Entrambi infatti descrissero alcuni quadri clinici caratterizzati dall’insorgenza in età post puberale di un netto cambiamento della personalità, dalla comparsa di profonde alterazioni dell’affettività e del pensiero e da un progressivo deterioramento comportamentale. Emil Kraepelin descrisse un gruppo di disturbi, apparentemente disomogenei, come facenti parte di un medesimo processo morboso avente come caratteristiche comuni l’esordio in età giovanile e il progressivo decadimento di varie funzioni psichiche fino ad una condizione simile a quelle delle demenze di origine organica. Egli chiamò questa sindrome Dementia precox . Elementi unificanti di  questa nuova sindrome erano l’età di inizio (giovanile), il decorso (rapidamente progressivo), e l’esito (in un quadro simil demenziale). Bleuler identificò nella perdita di coesione strutturale della personalità e nella frattura e dissociazione delle varie funzioni psichiche il denominatore comune dei diversi aspetti clinici della demenza precoce. Egli sostituì al termine dementia precox quello di Schizofrenia (dal greco schizein: rompere) e suddivise il quadro sintomatologico in: 1) sintomi di base o fondamentali quali la perdita di volizione, il deficit dell’attenzione, l’ambivalenza, l’autismo e l’appiattimento affettivo e 2) sintomi secondari o accessori, che non erano necessariamente presenti, quali deliri, allucinazioni, variazioni dell’umore, alterazioni dello stato di coscienza e manifestazioni catatoniche. Kurt Schneider si impegnò nell’identificazione delle caratteristiche patognomoniche della sindrome che per lui consistevano in particolari tipi di deliri e allucinazioni da lui descritti come sintomi di primo rango, quali l’inserzione, la diffusione, il furto del pensiero e le voci commentanti Questi sintomi riflettevano una perdita di autonomia o di controllo sull’integrità dell’io.

La Schizofrenia viene considerata la più devastante tra le malattie mentali a causa della precocità d’esordio, della gravità sintomatologica e della frequente cronicizzazione. L’età di esordio della patologia schizofrenica è generalmente compresa nell’adolescenza o nella prima giovinezza. La fase conclamata della schizofrenia è preceduta da una fase prodromica in cui si hanno modificazioni della sfera relazionale e sociale del soggetto che progressivamente riduce i contatti interpersonali, mostra una peggiore performance scolastica e lavorativa, appare distaccato e chiuso. Possono comparire idee strane o bizzarre e il soggetto può manifestare convinzioni di tipo magico. Il contenuto dell’eloquio può apparire vago, impoverito, o eccessivamente prolisso o, al contrario concreto. Tipicamente, nella fase prodromica si osserva la comparsa di una forte componente ansiosa, indice del processo di destrutturazione psicotica che coinvolge l’organizzazione interna del soggetto. Può comparire un vago senso di irrealtà, di stranezza, di difficoltà di riconoscimento percettivo della realtà esterna (depersonalizzazione allopsichica) o interna, con perdita del controllo dei propri pensieri o dubbi sulla propria identità (depersonalizzazione autopsichica) o percezioni di un cambiamento di parti del proprio corpo (depersonalizzazione somatica). La fase prodromica ha una durata assai variabile, ha andamento progressivo e può sfociare in tempi più o meno brevi nella fase attiva.

I sintomi fondamentali della schizofrenia includono disturbi della percezione, alterazioni a carico del pensiero, del linguaggio e della comunicazione, disturbi dell’affettività, alterazioni del comportamento, incapacità a provare piacere, riduzione della volontà, dell’iniziativa e dell’attenzione. I disturbi della percezione sono di frequente riscontro e possono interessare tutti i sistemi sensoriali (acustico, visivo, gustativo, olfattivo, cenestesico). Le allucinazioni più frequenti sono quelle uditive descritte dal paziente come voci sussurrate, mormorate o udite con tono normale (voci dialoganti, che commentano o criticano le azioni del paziente, o lo minacciano). Le allucinazioni olfattive e gustative sono generalmente associate e si evidenziano in genere come odori o sapori inconsueti, spesso sgradevoli. Le allucinazioni visive possono essere semplici o complesse e sono più rare rispetto a quelle uditive. Le allucinazioni cenestetiche sono caratterizzate da sensazioni, per lo più spiacevoli e dolorose, in tutto il corpo. Quasi sempre le allucinazioni in schizofrenia si accompagnano ai deliri o appaiono integrate nella trasformazione delirante della realtà. L’esperienza delirante può essere preceduta da un particolare stato d’animo definito predelirante, in cui il soggetto avverte intorno a sé un’atmosfera cupa, sinistra che lo riempie d’angoscia. Il contenuto dell’idea delirante può essere di vario genere (di persecuzione , di riferimento, somatico, religioso, di grandezza, sessuale). Nei deliri di persecuzione la persona crede di essere perseguitata, ingannata, seguita e spiata da amici, vicini di casa, oppure dal governo o dai sevizi segreti. Nei deliri di riferimento la persona crede che determinati gesti, commenti, articoli di giornali siano diretti espressamente a lei. I deliri bizzarri sono quelli più comuni nel quadro psicopatologico della schizofrenia e possono includere la credenza che i pensieri vengano inseriti nella mente (inserzione del pensiero), o che il corpo o le azioni siano manipolati da una qualche forza estranea (delirio di controllo) o che gli vengano inviati messaggi al cervello con le onde radio, inducendolo a provare sensazioni particolari che egli non riconosce come proprie (delirio di influenzamento). Relativamente frequente è anche il delirio mistico caratterizzato da una serie di convinzioni religiose e quasi sempre associato a fenomeni allucinatori.

Il disturbo del pensiero è stato considerato la caratteristica più rilevante della schizofrenia. Il disturbo altera la sequenza logica di costruzione di un periodo e compromette la capacità comunicativa sino ai gradi estremi dell’incomprensibilità del linguaggio. Il paziente passa senza preavviso da un argomento all’altro (deragliamento): fornisce risposte oblique, poco correlate alle domande poste (tangenzialità); tende ad associare le parole in funzione della loro somiglianza semantica o fonetica anche se prive di senso; il discorso può essere così severamente disorganizzato da risultare addirittura quasi incomprensibile (insalata di parole).

Alcuni sintomi negativi, quali appiattimento affettivo, alogia e avolizione vengono considerati come sintomi primari della patologia schizofrenica. L’appiattimento affettivo si caratterizza per una riduzione o per l’assenza delle normali capacità di modulazione affettiva. La mimica e la gestualità sembrano aver perso l’abituale flessibilità e la reattività emotiva appare ridotta. L’alogia (povertà dell’eloquio) si manifesta con risposte brevi, concrete e poco articolate; l’avolizione si caratterizza come mancanza di energia, iniziativa ed interesse: il paziente appare trascurato, si dimostra incapace di mantenere un’occupazione lavorativa o un impegno scolastico e tende a rimanere inerte fisicamente. Il paziente schizofrenico può avere difficoltà a trovare piacere e interesse nelle attività svolte, può mostrare una diminuzione del desiderio sessuale e del coinvolgimento emotivo-affettivo.

Dal punto di vista eziopatogenetico la schizofrenia nell’ambito delle patologie psichiatriche appare il disturbo connotato da maggiori componenti biologiche. Dagli studi effettuati con la TAC si è riscontrato un aumento delle dimensioni dei ventricoli cerebrali laterali in circa il20-30% dei pazienti schizofrenici esaminati; l’anomalia sembra essere un’alterazione primitiva da riferirsi ad un’epoca molto precoce dello sviluppo del SNC. I pazienti con dilatazione ventricolare presentano un maggior grado di deterioramento cognitivo e intellettivo, una prevalenza di sintomi negativi, quali appiattimento affettivo, apatia, anedonia, povertà ideativa, alogia, e una peggiore risposta alla terapia antipsicotica. L’utilizzo della SPECT, che analizza il flusso ematico cerebrale regionale, ha evidenziato una ridotta perfusione del lobo frontale, particolarmente evidente durante l’esecuzione di test cognitivi, indicativa dell’incapacità da parte di questi soggetti di attivare la corteccia prefrontale a differenza di quanto avviene nei soggetti sani. Dal punto di vista biochimico si dà molta importanza al coinvolgimento del sistema dopaminergico nell’eziologia della schizofrenia: le ipotesi attuali suggeriscono che alla base dei sintomi positivi della schizofrenia vi sia un’iperattività dopaminergica del sistema mesolimbico, mentre alla base dei sintomi negativi vi sia una riduzione dell’attività dopaminergica stessa a livello mesocorticale frontale.

Fra i fattori di rischio ambientali molto importante è risultata essere l’influenza esercitata dall’ambiente familiare. Si è osservato che gli atteggiamenti di ipercoinvolgimento sono quelli che maggiormente permeano lo stile interattivo delle famiglie di pazienti schizofrenici ad alta frequenza di recidive.

Per quanto riguarda la prognosi si può affermare che in un quarto dei casi si assiste ad un ripristino delle normali condizioni di vita con pochi o nessun segno residuale della malattia, mentre in circa la metà dei casi si osservano segni residui di una certa entità e solo in un altro quarto dei pazienti si assiste ad un esito cronico e deteriorante. Alcuni indici sembrano associati a una prognosi favorevole, quali un esordio acuto, tardivo, associato a evidenti fattori precipitanti, con una buona storia premorbosa sociale, sessuale e lavorativa, con prevalenza di sintomi positivi ed affettivi e con un buon sistema familiare e sociale di supporto. Le caratteristiche associate ad una prognosi sfavorevole sono rappresentate da un esordio precoce, insidioso, con prevalenza di sintomi negativi, ritiro sociale, cattiva storia premorbosa sociale e sessuale, assenza di fattori precipitanti, molte recidive, assenza di un adeguato supporto sociale e familiare.

La schizofrenia può essere suddivisa in cinque sottotipi a seconda della sintomatologia predominante al momento della valutazione:

  • il tipo paranoide è caratterizzato dalla presenza di deliri sistematizzati o di allucinazioni uditive in assenza di gravi alterazioni del funzionamento cognitivo e dell’affettività. L’esordio tende ad essere più tardivo e le caratteristiche cliniche più stabili nel tempo. La prognosi è migliore rispetto agli altri tipi di schizofrenia, soprattutto per quanto riguarda il funzionamento lavorativo e la capacità di vivere in modo indipendente.
  • Il tipo disorganizzato è caratterizzato dalla disorganizzazione del linguaggio e del comportamento e dall’affettività appiattita o inadeguata. Il comportamento disorganizzato può condurre ad una marcata inadeguatezza a svolgere le comuni attività quotidiane (lavarsi, vestirsi). Questo sottotipo è spesso associato ad una personalità premorbosa povera, ad un esordio precoce ed insidioso e a un decorso cronico senza remissioni significative.
  • Il tipo catatonico è caratterizzato da una marcata alterazione psicomotoria che può comportare immobilità motoria, eccitamento motorio, negativismo, mutacismo, posture obbligate, ecolalia o ecoprassia. A volte è necessaria un’assistenza medica a causa di malnutrizione, deperimento, iperpiressia o lesioni autoinflitte.
  • Il tipo indifferenziato è caratterizzato dalla presenza di sintomi tipici della schizofrenia quali deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero o del comportamento, ma che non possono essere inquadrati negli altri tipi.
  • Il tipo residuo si ha quando vi sia stato almeno un episodio di schizofrenia, ma il quadro clinico attuale sia senza sintomi psicotici rilevanti. Il decorso del tipo residuo può essere limitato nel tempo e rappresentare un periodo di transizione tra un episodio acuto e una completa remissione o può essere presente continuativamente per molti anni con o senza esacerbazioni acute.

Per quanto riguarda la terapia i neurolettici sono i farmaci più efficaci soprattutto nel controllo dei sintomi positivi (deliri, allucinazioni, stati di eccitamento, aggressività), mentre i vantaggi derivanti dal loro utilizzo sulla sintomatologia negativa (apatia, asocialità, impoverimento ideativo) appaiono più scarsi.

CENNI STORICI

La prima e fondamentale illustrazione dell’impostazione fenomenologica in psichiatria fu opera di Karl Jaspers che introdusse il concetto di “visione del mondo” schizofrenico, descrivendolo come modalità psichica di organizzare il proprio dasein (l’esperire nel mondo). Il pensiero jaspersiano non vede il mondo normale e patologico come distinti, ma come modalità diverse attraverso le quali gli individui progettano la loro vita Da qui in poi, il paziente psicotico non viene più considerato come un “demente”, un portatore di un ritardo mentale, ma piuttosto come una forma di esistenza nel mondo dotata di una propria identità, di una soggettività, con una “lebenswelt” singolarmente vivida.

Con Binswanger la fenomenologia insiste sul tema in cui “l’esistenza schizofrenica si declina rendendosi comprensibile all’alterità”; da questo punto di vista non è più possibile parlare di schizofrenia come di “entità clinica” ma di esperienze schizofreniche di volta in volta individuate da condizioni trascendentali singolari per ogni esistenza, perché esperite diversamente. Non considerando più la schizofrenia come un’entità clinica ma come un’esperienza umana, viene sostituito il metodo dell’osservazione, di carattere naturalistico, con il concetto di  einfühlung o empatia, che consente di penetrare l’esperienza schizofrenica prima che il disgregamento in sintomi, dia un’immagine astratta ed artificiale della patologia stessa.

Proponendo il concetto di “mondo schizofrenico”, Binswanger offrì, negli anni ’50, una comprensione dinamica dei sintomi schizofrenici.Questa denominazione posticipò un radicale mutamento avvenuto a livello epistemologico. Decenni prima la schizofrenia veniva letta attraverso le singole funzioni dell’Io: pensiero, affettività, comportamento, per poi poterne registrare i disturbi mentre ora si fa riferimento all’intera persona del malato, al suo mondo, alla sua identità.
Automaticamente anche il ruolo dell’osservatore cambia, non è più un freddo indagatore con la norma come punto di riferimento, ma diventa partner partecipe che attraverso lo studio della lacune affettive volge lo sguardo anche a quelle sociali,studiandone l’interdipendenza.

L’importanza della relazione oggettuale, disturbata e singolare, vissuta dallo schizofrenico, resta. Il rapporto tra Sé e mondo esterno si specchia in un disturbo dell’affettività, anche se permane il quesito su ciò che viene prima e ciò che viene dopo: a causa del disturbo affettivo, il mondo appare estraneo al paziente o viceversa?

SCHIZOFRENIA: UN MONDO- ALTRO- DA

La schizofrenia è una forma di esistenza psicotica che si manifesta con una particolare costellazione sintomatologia e clinica in una realtà profondamente dilemmatica e sofferta. La lebenswelt schizofrenica si configura attraverso una sorta di “controrealtà” portante significati estremamente singolari, angoscianti, persecutori.

Le indagini fenomenologiche hanno dimostrato come all’interno della trama caoticamente tessuta dal paziente psicotico, che è il risultato di difese ben consolidate, strutturate e fortificare nel tempo, è possibile intravedere orme di una organizzazione interna in cui è possibile cogliere un torturato nodo di significazione.

Bleuler sostiene che nelle situazioni di solitudine ma anche nelle forme di pensiero artistiche e nei sogni esistono analogie ombrate della pervasività-altra-da-noi tipicamente schizofrenica. Questo tipo di realtà che viene alimentata di sogni, desideri, fantasie sullo stato delle cose, si esaspera, si autonomizza, fino alla crisi devastante della possibilità di incontro. Viene spontaneo a questo punto della disamina il concetto di delirio. Ma cos’è il delirio? Fino a pochi decenni fa la risposta sarebbe stata “un errore del soggetto dipeso dalla sua incapacità di correggerlo” ma l’indagine fenomenologia ha permesso di offrire una nuova visione. Il delirio viene definito come una particolare esperienza del reale, vissuta ed esperita con un atteggiamento radicalmente diverso dal resto del mondo-altro dal paziente schizofrenico. Nel delirio le possibilità ma non le capacità, si atrofizzano, sono imbrigliate nel labirinto in cui si sono perse.

Una tipica caratteristica della patologia schizofrenica è l’incapacità da parte del paziente di simbolizzare nel senso che molti significati simbolici attribuibili al mondo esterno nella schizofrenia vengono largamente perduti. Il pensiero schizofrenico tende come cose identiche, cose che hanno uguali predicati. Ma se si parla di atrofia simbolica del paziente schizofrenico, perché il mondo diventa per lui un unico enorme simbolo? Perché l’Io specchiandosi nel mondo scorge solo quel pauroso potere intrapsichico che lo domina, che oggettiva il soggettivo, che appartiene e contemporaneamente non appartiene all’Io, che sa cancellare ciò che è oggettivo per creare tra soggetto ed oggetto un terrificante terzo piano psichico. Non esistono segni autentici o simboli reali, perché essi coincidono con le cose che designano e non possono più essere da esse distinte.

Il delirio è il segno tangibile di una sofferenza ma anche di come il paziente si limiti ad agire, come se indossasse una maschera onnipotente. Esso rappresenta inoltre una sorta di atto di autoaccertamento e di ricerca della propria identità; appare come una incomprensibile comunicazione cifrata attraverso la quale comunque il paziente si racconta ma contemporaneamente si nasconde. Attraverso l’uso di allegorie e neologismi, il paziente si propone alla relazione con le sue paure, le sue ansie, la sua perplessità ma anche con i suoi desideri. La metafora, l’immagine, il simbolo servono al paziente per raccontare la propria storia e ciò che di essa è andato perduto.Il paziente si riconosce nella sua identità delirante e grazie al delirio riesce a superare una storia interiore costruita su dubbi riguardanti se stesso. Tramite il delirio, egli raggiunge una sorta di “pass par tout” per esistere, non più simbolico ma reale che si cristallizza ed autofortifica nel corso del tempo. Accostarsi quindi al mondo delirante è un’impresa ardua, i contenuti vivi e penetranti travolgono, saturano l’atmosfera condivisa dell’incontro di irrazionalità, interrogativi e dolore. L’intenzionalità del soggetto è frammentata ma comunque esistente, il vivido stato di angoscia esistenziale gela la sua individualità ma non la annulla. La metamorfosi schizofrenica modifica il modo di essere nel senso di modo di fare parte del mondo di ogni paziente.

L’esistenza psicotica è strutturata in diversi elementi, i quali vanno a far parte di una costellazione sintomatologia che varia da individuo ad individuo, nessuna schizofrenia da questo punto di vista, è mai uguale a se stessa. Ci sono schizofrenie che hanno come sintomi radicali le esperienze deliranti, altre quelle allucinatorie ma comunque entrambe fanno parte di un contesto che le modifica e le radicalizza: il cotesto emozionale e della coscienza dell’Io. L’allucinare e il delirare  rappresentano due “dasein” molto importanti, essi sono due modi dialettici e complementari di una distorta comunicazione con il mondo che automaticamente deforma l’incontro con lo stesso. Ciò che il soggetto allucina appartiene al contesto del proprio mondo interno; possiamo pensare alle allucinazioni come a percezioni prive di un oggetto comune perché ciò di cui esse sono prive è ciò che comunemente non può essere visto, vissuto o  percepito. L’allucinare priva l’eventuale relazione con l’altro della dimensione “pubblica” che permette la condivisione dei significati. Le allucinazioni uditive che caratterizzano ogni esperire psicotico rappresentano l’emblema della frattura, ma non rottura, comunicazionale e testimoniano la disperata solitudine del mondo schizofrenico. Non esiste più nulla con ciò che è altro-da-sé, con cui sia possibile la contestualizzazione di un discorso fondato sull’intersoggettività e al paziente non resta che questo modo di essere al mondo: il modo allucinatorio. Ecco che allora l’abbandono al potere del “suono” e della parola “infranta” diventa forma di esistenza, portatrice di un senso-altro che lontano dalla realtà comunemente condivisa si trasforma in controsenso.

 COMPRENSIONE FENOMENOLOGICA DELLA SCHIZOFRENIA

Il costrutto fenomenologico consente alla psichiatria di cogliere l’esperienza schizofrenica nel suo significato più umano e nella sua dimensione di senso più completa. Un discorso psicopatologico autentico e radicale senza la possibilità di liberarsi dalla costante abitudine di considerare i fenomeni psico(pato)logici  alla luce di una teoria, di una sola prospettiva non è fattibile se non ascoltando empaticamente i pazienti nella fiammeggiante effervescenza della loro parola senza pensare al “sintomo” inteso come determinato indizio di malattia.

Il mondo della schizofrenia è caratterizzato dalla profonda ed enigmatica incomprensibilità ma è altrettanto vero che questa incomprensibilità possiede linee autonome di organizzazione e di articolazione interna sulle quali si delinea un nucleo di sofferenza ma anche di lacerata significazione. Come questo nucleo possa essere scoperto, compreso e esplorato, è l’orizzonte di ricerca delle indagini fenomenologiche; in effetti, le considerazioni cliniche e psicopatologiche di Manfred Bleuler, hanno cercato di dimostrare la dimensione di vita psicotica altra-dalla-nostra e la presenza di una condizione schizofrenica latente nell’esperire umano. Nella schizofrenia, certe esperienze di vita come il sogno, sconfinano dagli argini  e precipitano in mondi della vita- altri maggiormente inquietanti. La tendenza a creare una sorta di mondo uniformato ai propri desideri, si esaspera distruggendo o comunque frammentando i modi attraverso i quali si viene a contatto con la realtà, intesa come realtà altra-da-sé. Appare impossibile, quindi, convogliare un senso all’esperire schizofrenico se non si considera  da una parte le analogie in essa presenti con alcune comuni esperienze di vita e dall’altra l’agghiacciante inconoscibilità nella quale scivola l’esistenza umana nella lebenswelt psicotica.

 La schizofrenia, attraverso un’analisi fenomenologica, appare come una sorta di rottura della comunicazione, Eugenio Borgna si riferiva all’esistenza schizofrenica in termini di “desertica solitudine monodica nella quale il soggetto schizofrenico si perdeva in quanto contrassegnato dall’inconfondibile assioma presenza-assenza”. Lo scacco comunicazionale vige su tutto il resto: nel contesto di tale comunicazione infranta, ma non definitivamente perduta, diventa impossibile articolare la spontanea reciprocità di gesti e significati in quanto è già avvenuta a priori una modificazione radicale di quelli che sono gli elementi costitutivi del discorso. Binswanger scrisse che comunicare-con-l’altro non significa fermarsi alla comprensione delle parole del paziente come se fossero veicoli di una sorta di decifrabilità intrinseca al discorso colloquiale. Si fa riferimento alle parole in senso più radicale, individuandole nel punto di partenza di un’interpretazione ermeneutica che conferisca loro un’esistenza vera e propria. Ecco che allora la comunicazione diventa una vera e propria “architrave” tra una soggettività e l’altra, dotata di senso e carica di significazione.

Il fine dell’indagine fenomenologica non è comprendere cosa i soggetti schizofrenici possono rivelare di se stessi ma come, nel suo manifestarsi, l’essenza riveli qualcosa di se stessa. E’ una doppia comunicazione ermeneutica nella misura in cui tale indagine fenomenologica  intende capire e sviscerare non solo il modo di essere rivelato dal paziente, ma quello in cui la vita, in quanto tale, si manifesta nell’esperienza schizofrenica.

In merito al passaggio della fenomenologia in ermeneutica, Barison offre una citazione molto importante: “Nel dialogo ermeneutico non ci sono un soggetto ed un oggetto, ma c’è l’incontro di due orizzonti che si fonde su di un orizzonte nuovo, costituito dal cambiamento di entrambi nel momento dell’interpretazione: si verifica un “aumento di essere” e ancora “bisogna ricordare che l’essenza dell’esame clinico è l’ascolto, che può essere anche ascolto in silenzio del silenzio, nel mirabile nuovo orizzonte che abbraccia due orizzonti”. L’esperienza schizofrenica, come scacco dell’intersoggettività e della comunicazione, riporta alla dimensione, riporta alla dimensione concreta dell’esistenza che sa sconfinare nell’incomunicabilità, potenzialmente in grado di sbarrare qualsiasi dialogo e colloquio. In realtà il dialogo continua nel silenzio della comunicazione condivisa e le manifestazioni psicopatologiche (l’esperienza delirante e quella allucinatoria, l’esperienza dell’estraneità dell’Io, del mondo e del corpo) a livello contenutistico, rimandano all’esigenza effettiva di dialogo. La valenza che il silenzio assume nella capacità e nel desiderio di stare uno-accanto-all’altro, conferisce importanza a quella sofferenza del paziente schizofrenico che deriva dalla sua incapacità di stare con e senza l’altro.

La modificata costituzione intersoggettiva dell’esperire schizofrenico, porta alla formazione di un “mondo” privato, con una propria significazione umana anche all’interno di una irrealtà immaginaria, propria di ogni lebenswelt schizofrenica, benché in essa comunque sia presente una forte nostalgia di incontro e di contatto affettivo. La crisi dell’intersoggettività non prescinde dalla disintegrazione radicale della soggettività dell’individuo. L’autismo è quell’atteggiamento schizofrenico che vive il mondo altro come un’immensa immagine speculare del Sé psicotico. Il mondo perde la sua pregnanza oggettiva e diventa indistinguibile; ecco che allora gli oggetti diventano parti dell’individuo stesso, ergo l’individuo si sente destinato ad incontrare sempre se stesso. L’indifferenza al mondo esterno, al mondo oggettivo, viene vissuta dallo schizofrenico in modo persecutorio e colpevole. Specchiandosi in questo alieno mondo oggettivo, lo schizofrenico è come se intravedesse il proprio Sé straniato, che gli si rivolta contro in senso distruttivo e che crea una dilagante confusione tra le connessioni del pensiero e la percezione di Sé.

Nel contesto di una psichiatria fenomenologica ed ermeneutica, rinasce la possibilità di prendere maggiormente in considerazione un discorso sulla vita emozionale (sui desideri, le angosce, le paure, gli affetti) e rinasce la legittimità umana, scientifica ed etica che riconduca la psichiatria alle sue fondazioni. Nell’esistenza schizofrenica, ci sono diverse ramificazioni nei modi di vivere e di esprimere le emozioni; l’essenza della clinica sta nel cogliere queste evoluzioni nascoste e mimetizzate, nonché importanti risorse interiori bramanti di essere riconosciute ed accettate dall’ambiente circostante, tali correnti emozionali ovviamente si inaridiscono se private dell’incontro e dell’interazione interpersonale.

Risulta a questo punto pressoché inverosimile non essere sconvolti, nell’hic et nunc della relazione, della sensibilità emozionale, del desiderio bramoso di ascolto e della inaspettata disponibilità a cogliere il senso inatteso di eventi esistenziali, che si delineano negli orizzonti della lebenswelt schizofrenica. È necessario prendere in considerazione allora, da una parte, l’estrema singolarità dell’esperire schizofrenico, e dall’altra, le modalità con le quali ogni gesto emozionale o meno, possono venire accettate o rifiutate.In questo senso, nella schizofrenia sia la vicinanza eccessiva sia l’eccessiva lontananza vengono vissute con grande incombenza di pericolo e di aggressione, come una sorta di oggetto persecutorio insomma.Tale contraddizione carica di angoscia aumenta esponenzialmente nel senso che il paziente schizofrenico, se non può sopportare l’esperienza di una vicinanza per lui incombente, non può nemmeno tollerare quella della lontananza: nella misura in cui questa viene ad includere l’effettivo venire meno di qualunque reciprocità di comunicazione. Questa straziante condizione di offerta e di smentita, di apertura e di chiusura, di desiderio e di rifiuto, connotano propriamente la modalità di esperire schizofrenica.

In contemplazioni di tali struggenti dinamiche la dimensione dell’incontro diventa così importante e pregna di significato. Bruno Callieri scriveva: “ Se la neutralità emozionale restasse come una modalità di esperienza, essa renderebbe impossibile ogni dialogo con il paziente ed ostacolerebbe seriamente ogni tentativo di recupero dell’alter nascosto nell’alienus da esso sommerso”. Un tale saper accettare l’altro principalmente come essere umano, sotto qualsiasi forma egli si presenti, costituisce la condizione preliminare per un incontro propositivo sul piano psichiatrico e psicologico.Il dasein dell’operatore viene ad accostarsi al dasein del paziente schizofrenico annunciando la nascita di un mit-dasein pregno di significanza che concede un confronto con le dimensioni sociali, interpersonali proprie di quel mondo così diverso e profondo, e permette un’analisi più agevole delle condizioni storico-vitali patogene alle quali è legata la possibile insorgenza schizofrenica.

SCHIZOFRENIA: IL MODELLO DI OGDEN

Ogden sostiene che le idee embrionali di Freud sulla schizofrenia e il lavoro analitico che ne è seguito, hanno portato a una consapevolezza che occorre una teoria sulla schizofrenia: 1) che rifletta la centralità della tensione psicologica creata da complessi di sentimenti, idee, desideri, fantasie e impulsi che sono vissuti come incompatibili, come i desideri aggressivi nei confronti di un oggetto amato ambivalentemente e di paure e proibizioni nel riconoscere consapevolmente di possedere questi sentimenti; 2) che rifletta una conoscenza del mondo in cui gli specifici adattamenti a questa tensione (forme di difesa e modalità di relazionare con l’oggetto) determinano la forma della sintomatologia che ne deriva; 3) che spieghi in modo adeguato la differenza radicale tra pensiero, e comportamento, schizofrenico e nevrotico; e 4) che indichi la relazione tra il livello delle rappresentazioni, delle motivazioni e dei significati psicologici e il livello delle capacità che mediano la creazione delle rappresentazioni, delle motivazioni e dei significati psicologici.

Una teoria complessiva della schizofrenia deve indicare l’interazione tra il livello del conflitto intrapsichico e quello della capacità di generare significato psicologico. A differenza della nevrosi, la schizofrenia non implica un conflitto psicologico in cui possano coesistere consciamente o inconsciamente significati incompatibili in uno stato di tensione. Nel conflitto schizofrenico, si riscontra un elemento di opposizione di significati nel senso di opposizione di desideri relativi all’esperienza, ma il conflitto non si drammatizza esclusivamente a quel livello. I desideri di attaccare vengono invece messi in atto e non rimangono semplicemente pensieri o fantasie. Il conflitto nevrotico implica una tensione tra insiemi di significati; il conflitto schizofrenico implica, invece, una tensione tra i desideri di conservare una condizione psicologica il cui significato può esistere e, d’altro lato, gli attacchi alla capacità di creare questo significato e di mantenerlo.

I vari tentativi dello schizofrenico di risolvere questo conflitto risultano dai tipi e gradi di non-pensiero e di non-esperienza che, sotto il profilo clinico, possono venire differenziati. L’idea di una fase della schizofrenia caratterizzata da una condizione che si avvicina alla non-esperienza, praticamente priva di processi schizoidi, differisce sensibilmente dal modello di schizofrenia proposto da Bion e da Grotstein, e ha importanti implicazioni sia teoriche che cliniche.

La concezione di Freud della schizofrenia si è a volte soffermata sul livello dei significati psicologici conflittuali mentre altre volte ha evidenziato l’esistenza di una specifica “alterazione dell’Io”, un cambiamento nella capacità della persona di possedere una “attività di pensiero” che vada al di là dei mutamenti nelle rappresentazioni psicologiche, dei livelli di consapevolezza e dei legami psicologici. Il modello di schizofrenia che Ogden propone, ha come punto focale l’interazione tra il livello dei significati psicologici e quello delle capacità che entrano in gioco quando questi significati vengono generati. Tale teoria proposta cerca di delineare la relazione tra i componenti di questa dualità, vale a dire di delineare la relazione tra la condizione di conflitto psicologico e l’alterazione della capacità dello schizofrenico di produrre significati.

RISOLUZIONE DEL CONFLITTO SCHIZOFRENICO

In questa sezione discuteremo i quattro stadi della risoluzione del conflitto schizofrenico, dove i progressi evolutivi, raggiunti nel corso di uno stadio, gettano le basi per quello successivo. Ogni stadio ha le sue tipiche modalità di difesa, di simbolizzazione, di interiorizzazione e di comunicazione, così come un livello di rapporto oggettuale e un test di realtà con le relative funzioni dell’Io. Questi i  quattro stadi: della non-esperienza; lo stadio dell’identificazione proiettiva; lo stadio dell’esperienza psicotica; lo stadio del pensiero limbico.

STADI DI RISOLUZIONE DEL CONFLITTO SCHIZOFRENICO

Presenteremo ora brevemente materiale clinico tratto dalla psicoterapia intensiva di un paziente schizofrenico di Ogden e  lo commenteremo con particolare riferimento alle modalità con cui si presta a essere organizzato dal punto di vista del significato intorno a quattro diversi tentativi di risolvere il conflitto schizofrenico. Nell’interesse dell’esposizione, descriveremo questi stadi separatamente, sebbene occorra tenere presente che, dal punto di vista clinico, forme pure di questi tentativi di risoluzione, per lunghi periodi di tempo, si incontrano raramente.

LO STADIO DELLA NON-ESPERIENZA

“Phil aveva diciannove anni quando fu ammesso a un programma di trattamento a lungo termine per pazienti ricoverati, trattamento orientato psicoanaliticamente. Dall’età di quindici anni Phil era diventato sempre più taciturno, fino a diventare, a diciotto anni, quasi muto.

Circa un anno prima del suo ricovero, fu trovato addormentato nella camera da letto di un vicino che conosceva appena. Phil non sembrava turbato quando il vicino lo svegliò e lo accompagnò a casa. A scuola fu inserito in classi speciali; restava tranquillamente seduto durante la giornata, secondo le istruzioni che aveva ricevuto. In questo periodo il suo quoziente intellettivo WAIS precipitò da 105 a 55. Quando un gruppo di ragazze gli disse di togliersi i vestiti nel self-service durante l’ora di pranzo, lo fece e sembrò non capire la confusione che ne seguì. Alcuni mesi dopo, Phil non mostrò alcuna reazione al fatto che lo si ricoverasse, anche se quella era la prima volta in cui si separava dai genitori.

Sebbene Phil avesse ricevuto un calendario delle sedute di terapia da tenere nella sua stanza, ogni giorno occorreva ricordargliele. Quando arrivava alle sedute, si sedeva e distendeva le gambe. Di tanto in tanto si strofinava lo stomaco e quando l’incontro era dopo pranzo, ruttava ed emetteva flatulenze. Nei giorni caldi si sdraiava sul tappeto e dormiva. Le sedute erano vissute dal terapeuta come momenti privi di avvenimenti, ma non opprimenti. Spesso aleggiava una sensazione di noia, ma non era una noia dolorosa. Frequentemente il terapeuta tentava di trovare un significato nel comportamento apatico del paziente e si chiedeva se non stesse tentando di comunicare qualcosa del suo torpore interiore o se non volesse farlo sentire incapace o senza valore. Ma queste rimasero ipotesi alternative, verso le quali il terapeuta non si sentì particolarmente attratto. Lo colpì invece l’assenza in se stesso di sentimenti di rabbia e frustrazione o di conseguente fantasia di vendetta, emozioni che era solito provare con un paziente che “resisteva al trattamento”. Non era interessante stare con Phil, ma non era neanche spiacevole. C’era qualcosa di così benigno in quel paziente, una tale assenza di richieste, un oblio così totale e indifferenziato, che il terapeuta non era indotto a provare rabbia nei suoi confronti. Non aveva l’impressione che la sua esistenza fosse negata da Phil; sentiva invece di esistere per lui, ma niente di più.

All’inizio il terapeuta spiegò che lui e Phil si incontravano per parlare e riflettere su qualsiasi cosa Phil sentisse o di cui volesse parlare. Retrospettivamente, la dichiarazione di una tale aspettativa nei confronti di questo paziente sembra donchisciottesca e quasi assurda. Phil sembrava contento di starsene lì per tutto il tempo che il terapeuta desiderava. Non fece mai una domanda, nè espresse mai un giudizio o un’idea, che non fosse stata sollecitata. Quando il terapeuta gli poneva una domanda che era in qualche modo astratta, (“Che c’è di nuovo?”oppure “Che cosa hai pensato della partita di baseball dei membri del reparto?”), Phil rimaneva in silenzio oppure scrollava le spalle. Rispondeva a domande molto concrete, quali “Quanti hamburger hai mangiato a pranzo?” o “Chi ha vinto la partita di baseball che hai visto alla televisione?” Ma le sue risposte potevano essere sia corrette che errate.

Phil sembrava privo di curiosità o di interesse per qualsiasi cosa, benchè sembrasse provare piacere nel guardare la televisione e prediligesse i programmi sportivi, rispetto ad altri. Durante questo periodo, che durò otto mesi circa, si evidenziò l’assenza di determinati tipi di sintomi psicotici. Egli non sembrava soffrire di allucinazioni o agire in modo paranoide o grandioso; possedeva il senso dell’orientamento nei confronti delle persone e dei luoghi (sebbene avesse ben poco senso del tempo); deliri non se ne evidenziarono. In realtà, non si segnalava alcun tipo di attività fantastica”.

La fase del trattamento appena descritta è caratteristica dello stadio di non-esperienza del conflitto schizofrenico (Primo Stadio). Ciò che è centrale, è il modo in cui tutta l’esperienza, da un punto di vista emotivo, viene vissuta come equivalente: una cosa è buona o cattiva quanto qualunque altra; tutte le cose, le persone, i luoghi e i comportamenti sono emotivamente intercambiabili. Le persone, i luoghi e gli oggetti sono percepiti, registrati e differenziati dal punto di vista fisico. Phil riusciva, per esempio, a distinguere la sua casa a quella dei vicini. Tuttavia, poiché  tutte le cose e i luoghi erano intercambiabili, per quanto riguarda il loro significato emotivo, per lui non faceva differenza dormire a casa propria o nel letto del vicino. Dal momento che tutti i comportamenti erano equivalenti, le richieste che si spogliasse in pubblico non erano viste come qualcosa di straordinario. Nulla è straordinario, perché  tutto ha lo stesso valore emotivo. Per Phil, gli oggetti erano intercambiabili all’infinito, e questo rispecchiava uno stato psicologico nel quale ogni cosa poteva diventare il sostituto di qualsiasi altra. Per usare un’analogia, la situazione era simile a quella di un sistema numerico in cui c’è una serie infinita di numeri interi, ma tutti sono tra loro uguali in valore.

L’addizione, la sottrazione e tutte le altre operazioni sarebbero formalmente possibili, ma non metterebbe conto farle in quanto si arriverebbe immancabilmente allo stesso valore iniziale.

Phil non mostrò alcuna capacità di riflettere sulle cause degli eventi o sul significato di un comportamento e non manifestò alcuna curiosità che avrebbe potuto suggerire un qualche interesse per l’apprendimento. Non c’era indicazione di una possibile produzione mentale originale di un qualche tipo. Ciò che egli produceva si situava nell’ambito dell’attività fisiologica dei riflessi: ruttare ed emettere flatulenze. Trarre dei significati psicologici dai rutti di Phil sarebbe stato tanto assurdo, quanto leggere un significato psicologico nel riflesso di un ginocchio. L’interpretazione del significato in un campo privo di significato può essere intesa come una forma di diniego.

Nella descrizione della terapia da cui siamo partiti, è stato notato che il terapeuta sperimentava l’assenza di una pressione interpersonale che lo inducesse a pensare a sè stesso e a comportarsi in un modo particolare. L’assenza di pressione, in sè, potrebbe essere vista come un tipo particolare di pressione, ma questa considerazione cade quando si considera che anche un terapeuta in una stanza con un manichino potrebbe percepire l’assenza di pressione interpersonale o, difensivamente, una qualche forma di rapporto che potrebbe implicare una pressione interpersonale del tutto fantasticata. Non tutta l’attività mentale o i sentimenti del terapeuta riflettono lo stato interiore del paziente. Nel tentativo di determinare la presenza o meno di una pressione da un individuo all’altro ascrivibile a una identificazione proiettiva, è determinante la sensazione, immediata ma anche retrospettiva, d’essere stati limitati nella gamma disponibile di sentimenti, idee e autorappresentazioni. Nel nostro caso, comunque, ipotesi basate su illazioni tratte da un’analisi dello stato intrapsichico del terapeuta non furono successivamente avvallate dagli avvenimenti della seduta in atto o delle sedute seguenti. E’ così possibile ricavare l’assenza di un’attività difensiva, di una comunicazione e di una modalità di relazione oggettuale basate sull’identificazione proiettiva. Questa assenza caratterizza quello che Ogden ha chiamato Primo Stadio.

“Occorrerebbe sottolineare che, sebbene lo stato psicologico di Phil fosse privo della capacità di creare significato, non si aveva prova che la sua vita gli sembrasse insignificante o caotica e non sarebbe esatto, di conseguenza, attribuirle questo significato soggettivo. L’assenza di significato non veniva vissuta perché  non veniva sperimentato nulla: si trattava di un’incapacità di fornire significato che non faceva sentire insignificante, in realtà non c’era nessuna capacità di sentire o di fare esperienza di qualcosa”. Si potrebbero contrapporre le caratteristiche psicologiche di un paziente in questo stadio nel rapporto interpersonale con quelle di un paziente in uno stadio di ritiro catatonico. Ad un primo sguardo è possibile che il catatonico sembri simile a Phil, per quanto concerne l’attività mentale e la capacità di fare esperienza; tuttavia il catatonico comunica molto velocemente la sua rabbia (attraverso le sue posizioni, la tensione muscolare e altri segnali non verbali), così come altri aspetti del suo sistema di significati.

Una cosa deve essere fuori d’ogni dubbio, secondo Ogden, quando si lavora con un paziente del Primo Stadio, anche se lo si vuole, non si riesce a costringere un’altra persona a pensare o a fornire un significato a una percezione. Tutto quello che è possibile fare è tentare di creare le condizioni perché  la capacità di fare esperienza e di pensare si ristabilisca. Questo significa innanzi tutto astenersi dal partecipare agli attacchi mossi dal paziente contro le forme di esperienza e di pensiero; significa rendersi disponibili a servire da recettore delle sue identificazioni proiettive, se e quando il paziente sceglie, anche se in modo ambivalente, di prendere nei propri ranghi l’aiuto del terapeuta per raggiungere o riacquistare queste capacità.

Questo modo di considerare il ruolo del terapeuta, nella fase che abbiamo chiamato di non-esperienza, si basa su una ipotesi che può essere confermata solo retrospettivamente: la fase di non-esperienza non è completamente inerte, rappresenta piuttosto l’equilibrio potenzialmente alterabile raggiunto nel conflitto in atto tra desideri in guerra tra loro. Nel Primo Stadio l’equilibrio di forze si è spostato così prepotentemente da una parte (dalla parte dell’odio nei confronti della realtà e del desiderio di non fare esperienza)che può sembrare che non ci sia nessun conflitto. Il fatto che la terapia venga consistentemente rispettata dal paziente e che ciò possa essere alla fine notato dal paziente stesso, così da farlo reagire (come descriveremo a proposito del Secondo Stadio) indica che la “chiusura” delle capacità di fare esperienza del Primo Stadio non poteva essere totale. Ciò che resta del nucleo della capacità di fare esperienza (compreso il complesso di significati e di desideri insito nella creazione e nella conservazione di una condizione vicina a quella di non-esperienza), risulta così debolmente presente e fortemente trasformato da non essere più chiaramente distinto per tutto il periodo del Primo Stadio.

Nei suoi sforzi di creare le condizioni favorevoli in cui il paziente possa osare pensare, il terapeuta deve essere certo di non attaccare, nel contesto terapeutico, il suo potenziale mentale evitando queste modalità: 1) minando la stabilità, la sicurezza e l’affidabilità del setting terapeutico, arrivando in ritardo, cambiando gli orari degli appuntamenti, cancellando le sedute, eccetera; 2) sottoponendo a diniego un aspetto della realtà di un campo di cui il paziente non ha esperienza, per esempio interpretando un significato che in realtà non c’è; 3) tentando di fuggire dallo stato di non-esperienza del paziente attraverso l’azione, per esempio limitando la terapia al tentativo di instradare il paziente perché  “agisca in modo appropriato”, con l’effetto di incoraggiare l’azione come forma di scarico di tensioni, anziché cercare di promuovere lo sviluppo del pensiero; oppure ancora 4) permettendo che la sua ostilità e le sue paure inconsce, relative l’assenza di significato del paziente, si manifestino attraverso una terapia “attiva”, durante la quale offre interpretazioni ostili, o non del tutto accurate (“Lei ha paura di vivere la vita e non fa altro che nascondersi”), oppure richiedendo insistentemente un tipo di pensiero di cui il paziente è incapace (per esempio, chiedendo continuamente al paziente come si sente o perché sta facendo quello che fa, domande che implicano un pensiero capace di legami tra causa ed effetto e il riconoscimento dell’esperienza emotiva).

Abbiamo già detto che, sebbene lo stadio di non-esperienza dia l’impressione di essere statico e non conflittuale, retrospettivamente si ha la prova che così non era. Quando il terapeuta riesce ad astenersi dal partecipare gli attacchi al pensiero e all’esperienza e si predispone a ricevere le identificazioni proiettive del paziente, se e quando queste si verificheranno, è possibile che il paziente tenti scorrerie, anche se estremamente ambivalenti, nel campo dell’esperienza. Queste incursioni iniziali, nelle quali si manifesta per la prima volta il conflitto, danno inizio, come illustreremo tra breve, alle prime identificazioni proiettive.

LO STADIO DELL’IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA

“Alla fine del quarto mese di terapia, Phil era in grado di presentarsi in tempo alle sedute quotidiane senza che glielo si dovesse ricordare. Durante l’ottavo mese, iniziò ad arrivare in ritardo a quasi tutti gli incontri, a saltarli del tutto, ad arrivare all’ora giusta ma nel giorno sbagliato, a presentarsi subito dopo l’ora stabilita per la fine della seduta, e così via. Aveva sempre una scusa: “Ho perso il calendario degli orari”, oppure “Mi sono addormentato e ho dimenticato di regolare la sveglia”. Il terapeuta era infastidito da questi pretesti, ma non riusciva a comprendere il cambiamento. Il problema degli orari durò molti mesi, durante i quali il terapeuta iniziò progressivamente a contare sul ritardo del paziente e a permettere che le riunioni dell’ospedale si prolungassero, arrivando quindi nel suo studio alcuni minuti dopo l’inizio previsto per le sedute. Questo in genere “non aveva importanza”, in quanto il paziente non sapeva di solito del ritardo del terapeuta, arrivando ancora più tardi, quando arrivava. Tuttavia, qualche volta il paziente poteva arrivare puntualmente e il terapeuta in ritardo. In queste occasioni il terapeuta si rassicurava immaginando che Phil fosse così lontano “dal problema” da non accorgersene.

Durante questo periodo, Phil iniziò un tipo di rapporto nel quale fissava il terapeuta e ne imitava le parole e i movimenti (gesti, posizione delle mani e delle gambe, espressioni del volto, intonazione e tono della voce), ripetendo tutto ciò che egli diceva. Questo andava avanti per parte o anche per tutta la seduta, e durò per diverse settimane. L’effetto fu di fare sentire il terapeuta così fortemente a disagio e consapevole di sé, che nulla di ciò che diceva o del modo in cui si atteggiava gli sembrava naturale. Aveva l’impressione che il suo corpo e le sue parole fossero dolorosamente e vulnerabilmente smascherati e che fossero stati in qualche misura conquistati e controllati dal paziente. La ripetizione da parte di Phil di ogni movimento e di ogni parola del terapeuta, aveva l’effetto di svuotare sia il corpo che i discorsi della capacità di essere sperimentati come aspetti di sé e della loro potenzialità di comunicare significato. Venivano invece vissuti come entità estranee, con le quali aveva un rapporto remoto, quasi come se il terapeuta stesse utilizzando grandi e maldestre mani meccaniche con le proprie mani. La profonda ostilità del comportamento del paziente stupiva il terapeuta e accresceva ulteriormente la sua difficoltà nel ristabilire il proprio equilibrio. Egli si sentiva estraneo a se stesso e derubato dello spazio interno che serve per pensare e osservare”.

Il materiale clinico appena descritto rappresenta i conflitti e le identificazioni proiettive che caratterizzano le prime chiare incursioni dello schizofrenico nel regno dell’esperienza. Il paziente si permette di attribuire significato al terapeuta e al setting della terapia, attaccando il setting con ritardi e sedute mancate. In questa fase, il fatto che qualcosa è stato oggetto di esperienza viene segnalato proprio dall’attacco che il paziente muove contro questo qualcosa e contro il suo significato. Le identificazioni proiettive del paziente evocavano nel terapeuta la sensazione che la terapia e le sue regole di fondo, fossero senza significato, che il ritardo e la puntualità potessero essere vissute come la stessa cosa e che della terapia nulla avesse importanza. In questo caso il terapeuta non riuscì ad elaborare le identificazioni proiettive. Invece di contenere il senso di rabbia e di assenza di significato provato dal paziente, egli agì i sentimenti che il paziente aveva generato in lui, iniziando in ritardo le sedute. Ciò rappresentò, per il paziente la conferma che anche il terapeuta riteneva che nulla avesse importanza e che le premesse per incominciare a pensare, vale a dire il setting della terapia, dovevano venire fortemente attaccate.

Nel contesto di queste interazioni nate dai ritardi, l’imitazione che il paziente faceva del terapeuta potrebbe essere intesa come una forma di identificazione proiettiva “violenta”. Il termine identificazione proiettiva violenta è qui usato in riferimento a una identificazione proiettiva in cui si verificano alcuni fenomeni: 1) i sentimenti di chi proietta sono così intensi e dolorosi da essere da lui sentiti come violentemente autodistruttivi; 2) chi proietta fa le fantasie di invadere il recettore in modo spietato e dannoso con l’aspetto rifiutato di sé;  e 3) la pressione esercitata nel rapporto sul ricevente è tanto forte da implicare una invasione severa, e spesso traumatica: una intensa forma di violenza. Nell’identificazione proiettiva contro il terapeuta che stava alla base dell’attacco fatto attraverso le imitazioni del paziente, questi tentava non solo di liberarsi delle sue stesse sensazioni di morte e di essere senza senso, ma anche di restituire al terapeuta l’attacco che questi, attraverso il ritardo, aveva mosso contro di lui e contro la terapia.

Questa identificazione proiettiva violenta è tipica della fase iniziale dello Secondo Stadio, in quanto implica, in modo quasi identico, il desiderio del paziente di distruggere la propria capacità (e quella del terapeuta) di fare esperienza e di pensare e, d’altra parte, il desiderio di usare il terapeuta per creare esperienze da potere pensare. Nell’identificazione proiettiva che abbiamo visto, la capacità del terapeuta di percepire come proprio il corpo e le parole erano state sottoposte a un duro attacco. Ma oltre a ciò questo in parte rappresenta anche il tentativo di sbarazzarsi di un aspetto di sé, invece di sperimentarlo, viverlo e quindi pensarlo. D’altra parte il fatto di suscitare nel terapeuta certe sensazioni nel corso di queste identificazioni proiettive è anche motivato dallo sforzo di comunicargli quell’insieme intollerabile di sensazioni (vita senza senso e ostilità), nel tentativo di far elaborare questi sentimenti in una forma che possa venire pensata e con cui si possa convivere.

La forma di relazione oggettuale che entra in gioco in queste identificazioni proiettive è abbastanza diversa da quella vista nel Primo Stadio. Il terapeuta nel Secondo Stadio è percepito e vissuto come un oggetto che è parzialmente separato, nel quale e dal quale le parti del Sé possono essere messe e tolte. Il terapeuta è sentito come pericoloso perché  minaccia il desiderio del paziente di non avviare il pensiero. E’ per questo che la sua capacità di pensare viene rabbiosamente aggredita. Allo stesso tempo, il terapeuta viene considerato come un contenitore molto prezioso per gli aspetti intollerabili del Sé. Questi sono significati che lo stesso paziente nel Primo Stadio sarebbe incapace di sperimentare. Le identificazioni proiettive del Secondo Stadio riflettono non solo la maggiore capacità del paziente di fare esperienza e di concepire le relazioni con gli oggetti, ma anche la sua capacità di collegare in modo sufficiente i pensieri per formare fantasie sia di tipo proiettivo che di tipo introiettivo.

Le identificazioni proiettive all’inizio del Secondo Stadio hanno a che fare quasi esclusivamente con i desideri e i sentimenti conflittuali del paziente che riguardano l’assenza di senso e l’impossibilità di fare esperienze. A differenza del Primo Stadio, dove c’era un’assenza di significato e di esperienza senza consapevolezza, nel Secondo Stadio c’è consapevolezza dell’assenza di significato, che è sentita in modo così doloroso da venire immediatamente rifiutata attraverso l’identificazione proiettiva.

In questo stesso Secondo Stadio l’identificazione proiettiva è la difesa predominante, inizialmente contro la sensazione interna di assenza di significato, in seguito contro la sensazione, la percezione e il pensiero che in origine erano stati così insopportabili da portare lo schizofrenico ad attaccare le sue stesse capacità di vivere l’esperienza e di pensare. L’equilibrio di forze, nel conflitto schizofrenico del Secondo Stadio, si è spostato verso i desideri di vivere l’esperienza e di pensare; ora lo schizofrenico osa trasformare la percezione in esperienza, nella misura in cui può avere luogo una qualche forma limitata di produzione di fantasie e di attribuzione di significato agli oggetti. Continua comunque a manifestarsi il desiderio di non fare esperienze: ciò che è vissuto viene immediatamente espulso in forma di violente identificazioni proiettive.

La ferocia degli attacchi interpersonali rivolti al pensiero, insita in questo tipo di identificazione proiettava, giustifica in buona parte la tensione emotiva sollevata dal trattamento di pazienti schizofrenici in questo stadio. All’interno di una terapia di gruppo, gli attacchi del Secondo Stadio sono diretti alla capacità del gruppo di costituire un ambiente in cui il pensiero possa nascere. Questo può manifestarsi in varie forme, battendo in modo assordante oggetti di legno sulle gambe di una sedia, oppure continuando a leggere un libro ad alta voce durante le sedute, oppure ancora ostacolando qualsiasi discussione per mezzo di infinite violazioni delle regole sulle quali il gruppo si forma, ecc. A volte, nel Secondo Stadio, la necessità e la capacità di uno schizofrenico di distruggere il potenziale di pensiero sembrano non avere limiti.

Per i pazienti che hanno maggiori capacità di esprimersi di Phil, la parte iniziale del Secondo Stadio è spesso caratterizzata da resoconti estremamente secchi e ripetitivi di esperienze sia recenti che passate. Il terapeuta si sente fiaccato dalla tetra monotonia delle sedute. Tutto questo è il frutto di un’identificazione proiettiva di ciò che il paziente inizia a sperimentare del suo stato interiore arido e senza senso.

Attraverso l’elaborazione del terapeuta delle identificazioni proiettive del paziente, quest’ultimo riesce a sperimentare una gamma un po’ più vasta di stati d’animo. Questi nuovi stati d’animo vengono successivamente impiegati in ulteriori identificazioni proiettive. “Per Phil, questo implicava i timori per le spinte omicide e per l’onnipotenza dei suoi pensieri, la paura di essere aggredito dai pensieri di altri e il timore, e il desiderio ad un tempo, che la vita del terapeuta dipendesse da lui”. Nell’ultima parte del Secondo Stadio, l’intensità dell’ambivalenza dell’identificazione proiettiva è minore ed è caratterizzata da uno sforzo maggiore di comunicare stati d’animo intollerabili e da un ridimensionamento del tentativo di distruggere la capacità di pensare di chi funge da contenitore.

LO STADIO DELL’ESPERIENZA PSICOTICA

“Nel secondo anno di trattamento, ci furono lunghi periodi durante i quali Phil viveva spiacevoli blocchi; guardava il terapeuta come se lottasse per dire qualcosa, poi si fermava, quindi sembrava che stesse per parlare e infine, sconfitto, ricadeva sulla sedia oppure si sdraiava sul pavimento in silenzio. Per il terapeuta era molto difficile vedere Phil soffrire in quel modo. Quando si bloccava, il terapeuta gli ripeteva a volte qualcosa che lui stesso aveva detto in precedenza: “è difficile pensare”. Spesso, Phil iniziava una frase per poi interromperla a metà. Quando gli veniva chiesto che cosa stava per dire, rispondeva di non saperlo e poco dopo non riusciva a ricordare di avere detto qualcosa.

Altre volte, sembrava spaventato, disorientato e confuso. Mentre era in stato confusionale, non aveva idea di quanto tempo avesse già passato in ospedale, con chi avesse parlato un momento prima, dove fosse o se ciò che udiva lo stessero dicendo veramente o invece se lo stesse immaginando. Pensava che ogni risata fosse un attacco di scherno rivolto a lui, che delle persone o delle “forze” lo stessero per uccidere o volessero che lui si uccidesse e che chiunque potesse leggere nella sua mente. Diceva di desiderare disperatamente di essere in grado di parlare, pensare e ricordare, ma di non poterlo fare e questo lo terrorizzava terribilmente.

La settimana prima delle vacanze estive del terapeuta, che sarebbero durate tre settimane, Phil ebbe per la prima volta allucinazioni uditive; non riusciva, però, a riconoscere le voci o a capire che cosa dicessero, perché sembrava che le voci fossero alterate, “come se fossero state macinate in un tritacarne”. Mentre il terapeuta era assente, il paziente diventò quasi completamente muto; e di tanto in tanto per ore si metteva a passeggiare avanti e indietro nel corridoio del reparto. Quando il terapeuta ritornò, Phil si sentì presto meno confuso e smise di provare allucinazioni, ma non riuscì a descrivere quello che aveva fatto, disse solo che era stato un “periodo terribile”, durante il quale si era sentito molto confuso, aveva sentito delle voci e non sapeva che cosa gli fosse accaduto.

Seguì un periodo di mesi durante il quale Phil trascorreva parte o tutte le sedute di terapia disteso in silenzio sul pavimento. iniziò quindi a fumare durante le sedute, a mettere le dita umettate nel posacenere pieno e a ingoiarne la cenere. Il terapeuta rimase colpito da questo comportamento e chiese a Phil che cosa stesse facendo; questi rispose di non sapere veramente che cosa volesse dire fumare e di credere che, qualsiasi fosse la parte di sè che aveva bruciato o fatto cadere nel portacenere, essa poteva avere una sua importanza. Pensava di dover mangiare le ceneri, per dare al suo corpo l’opportunità di rimetterle insieme, in qualunque posto fossero state prima, in modo da farle ritornare nella loro posizione originaria nel corpo che le necessitava.

Dopo breve tempo, Phil trascorse diverse settimane senza dire nulla, sebbene in apparenza sembrasse preoccupato per qualcosa. Durante queste sedute spesso rideva calorosamente, e quando gli si chiedeva per che cosa ridesse, diceva di non saperlo o di averlo dimenticato. Diceva di ridere a volte quando pensava che il terapeuta avesse detto qualcosa, ma poi subito dimenticava ciò che questi aveva detto. Gli piaceva ridere, ma una volta in cui scordò ciò per cui aveva riso, detestò l’idea di averlo fatto senza alcun motivo.

Prima della seconda vacanza del terapeuta (quasi un anno dopo), il paziente battè un pugno sulla sedia e disse: “So che lei ha letto molti libri (indicando la libreria del terapeuta) e che sa molte cose di psichiatria, ma”. A questo punto Phil cadde in silenzio e per quindici minuti lottò per parlare. Dimenticò in seguito, di star cercando di dire qualcosa. Era chiaro che la fine della frase sarebbe stato qualcosa come: “ma non sa un cavolo di niente di me e gliene importa ancora meno!”. I blocchi si limitarono sempre più a situazioni come questa, dove le idee che dovevano essere espresse avevano un peso particolare, di solito di carattere ostile”.

Questo terzo stadio è caratterizzato dall’attacco dello schizofrenico ai propri pensieri e ai propri sentimenti, prevalentemente attraverso blocchi e frammentazioni, ma anche attraverso proiezioni, introiezioni e distorsioni bizzarre. I blocchi di Phil rappresentavano una conquista, perché stava iniziando ad avere pensieri che non dovevano essere immediatamente scacciati ed elaborati da un’altra persona tramite l’identificazione proiettiva. I blocchi rappresentavano, tuttavia, anche la componente irrisolta di desideri ancora potenti (che venivano rappresentati), volti ad annientare la sua stessa capacità di pensare e di fare esperienze. Grazie all’esperienza di un contenimento riuscito delle sue identificazioni proiettive durante il Secondo Stadio, l’equilibrio di forze nel conflitto schizofrenico si era diretta verso il suo desiderio di vivere, di vivere le percezioni e i pensieri e i sentimenti che ne derivavano. Ciò nonostante gli aspetti dell’esperienza che in origine hanno indotto Phil ad attaccare le proprie capacità di percepire, sentire e pensare, restano per lui ancora terrificanti. Poiché  il tipo di simbolizzazione adottato nel Terzo Stadio è prevalentemente quello dell’equazione simbolica, in cui il simbolo (la cenere della sigaretta) viene trattato come se fosse la cosa che rappresenta (una parte importante del corpo), pensieri e sensazioni acquistano la proprietà vivida e immediata di essere veri e propri oggetti al proprio interno. I processi biologici sono sentiti come se fossero metodi di manipolazione fisica di questi oggetti, per esempio il gesto di Phil di mettere la cenere in un posacenere rappresenta la reificazione di una proiezione, la rappresentazione della fantasticata espulsione di una parte di sé.

Nel materiale clinico appena presentato, si può vedere Phil contenere le sue percezioni, i suoi pensieri e le sue sensazioni in maniera più ampia di prima. Questo si rifletteva nella sua capacità di sperimentare pensieri molto dolorosi e terrificanti di persone che desideravano che lui morisse e che tentavano di ucciderlo e nel suo sentirsi perduto prima delle vacanze. Nel Secondo Stadio, l’equivalente di questi sentimenti sarebbe stato indotto in altre persone e Phil avrebbe avvertito in misura molto minore il dolore di possedere queste emozioni. Tuttavia, la modalità schizofrenica di reagire all’esperienza dolorosa (vale a dire l’attacco alle sue stesse funzioni mentali) è ancora presente ed è evidente nella frammentazione delle percezioni e dei pensieri di Phil, nonché nella sua proiezione e successiva reintroiezione di questi frammenti. Le allucinazioni uditive di Phil, che erano sentite “come se fossero state macinate in un tritacarne” possono essere intese come rappresentazioni reificate e proiettate di pensieri e sentimenti frammentati. L’ipertrofia dei processi di scissione, proiezione, introiezione e distorsione estrema della rappresentazione, media il processo di frammentazione psicologica.

Il risultato di questa frammentazione è la creazione di un mondo interno ed esterno colmo di residui (“cenere”), distorti in maniera bizzarra, di rappresentazioni reificate di pensieri e sentimenti (gli “oggetti bizzarri” di Bion). Quando i pensieri e i sentimenti si facevano sentire come particolarmente dolorosi, per esempio nei giorni che precedettero la prima vacanza estiva del terapeuta, gli attacchi mossi alla elaborazione del pensiero aumentarono sino allo stato confusionale che durò per settimane. Gli attacchi all’apparato percettivo (come parte dell’attacco alla capacità di registrare le esperienze) assunsero la forma caratteristica di un crollo del test di realtà, inclusa la capacità di orientarsi (in particolare rispetto al tempo e alle persone), di differenziare le fantasia dalla realtà e di organizzare gli elementi della percezione in un tuttuno.

Come emerge dal materiale clinico, l’ultima parte del Terzo Stadio è un periodo transitorio durante il quale l’esperienza psicotica del paziente continua; durante questo periodo, però, si evidenzia anche l’insorgere di una capacità di osservare e di utilizzare le parole per creare rappresentazioni, per organizzare, pensare e comunicare gli elementi dell’esperienza psicotica. Questo fu evidente nella capacità di Phil di organizzare e mettere in parole la fantasia secondo cui fumare sigarette significava bruciare e perdere una parte di sé che egli sperava poi di recuperare ingoiando la cenere. Questa fase transizionale del trattamento emerge come punto di riferimento nello sviluppo della capacità del paziente di pensare e parlare.

Le qualità delle relazioni oggettuali presenti nel Terzo Stadio differiscono notevolmente da quelle del Secondo Stadio. Qui il terapeuta è considerato non semplicemente come un contenitore parzialmente separato delle identificazioni proiettive di Phil, ma sempre di più come una persona distinta, la cui perdita può essere temuta e, in piccola parte, compianta. I sentimenti provati dal terapeuta sono pure qualitativamente diversi rispetto a quelli del Secondo Stadio. Ora c’è per lui spazio per rispondere empaticamente al paziente, in contrasto agli stati d’animo suscitati forzatamente in lui attraverso le interazioni interpersonali tipiche delle identificazioni proiettive; il Terzo Stadio rappresenta piuttosto un campo psicologico e interpersonale nel quale l’empatia può avere la medesima importanza della forma di identificazione che il recettore assume durante l’identificazione proiettiva. Il rapporto terapeutico nel Terzo Stadio è, per molti aspetti, paragonabile al rapporto madre-bambino descritto da Winnicott durante la fase di sviluppo, quando il bambino impara a giocare da solo in presenza della madre. Nel Terzo Stadio, il paziente si sforza di contenere la sua stessa esperienza in presenza del terapeuta facendo sempre minore affidamento su di lui per elaborare pensieri e sentimenti.

Nel Terzo Stadio, gli stati d’animo del paziente rispetto agli stadi precedenti, risultano più apertamente conflittuali, ovvero, le forze dei desideri in contrasto nel conflitto schizofrenico hanno una intensità più paritetica. Ciò fa parte di quello che contribuisce a far sentire il paziente più vivo e “umano”. Inoltre, l’interesse focale del conflitto schizofrenico si è spostato dal problema dell’esperienza contrapposta alla non-esperienza, dominante nel Primo Stadio e in misura minore nel Secondo, al problema del pensiero contrapposto al non-pensiero. Anche durante le fasi di pensiero frammentato del Terzo Stadio, per esempio durante gli stati confusionali, la capacità di fare esperienza viene mantenuta (il ricordo di Phil delle vacanze del terapeuta come “un periodo terribile”).

A un primo sguardo potrebbe sembrare paradossale che un periodo di florida esperienza e sintomatologia psicotica sia emerso piuttosto tardi negli stadi di risoluzione del conflitto schizofrenico tuttavia l’apparente passo indietro nel trattamento può venire più accuratamente spiegato come un progresso: il paziente sta cercando di far esperienza di ciò che percepisce senza distruggere appunto la capacità di fare esperienza, come invece accadeva nel Primo Stadio, e senza espellere immediatamente in un rapporto interpersonale, i suoi pensieri e i suoi sentimenti, come nel Secondo Stadio. Egli cerca disperatamente di vivere con le sue percezioni, la sua esperienza e i suoi pensieri primitivi, ma, nella fantasia e nella realtà, può solo farlo bloccando, frammentando e distorcendo in modo assurdo ciò di cui fa esperienza. Il paziente nel Terzo Stadio inizia a considerare il terapeuta come una persona che può essere d’aiuto di fronte ad esperienze che incutono timore, piuttosto che un ricettacolo in cui poter scaricare le proprie parti non volute. Un terapeuta che sia riuscito a contenere le identificazioni proiettive del paziente nel Secondo Stadio sentirà la crescita della capacità di ritenere pensieri e sentimenti dello stesso paziente. Quest’ultimo, dotato di una pi¨ vasta capacità di fare esperienza nel Terzo Stadio, solo debolmente riconoscerà se stesso come l’autore e il contenitore dei sentimenti e dei pensieri che lo terrorizzano. E’ possibile che questo sviluppo determini tentativi di autodistruzione, attraverso tentativi di suicidio fatti con determinazione oppure attraverso attacchi violenti contro altri, tutte le volte che la proiezione è preponderante. In questa fase del trattamento si procede lungo un’impercettibile spartiacque tra la repressione dell’opportunità del paziente di fare esperienza e il rischio di vederlo sopraffatto e commettere azioni violente o suicide, allo scopo di porre fine proprio a quella stessa esperienza.

LO STADIO DEL PENSIERO SIMBOLICO

“Verso la fine del secondo anno di terapia, Phil viveva una riduzione dei blocchi, delle allucinazioni uditive, dell’ideazione paranoie e grandiosa e degli stadi confusionali. Sembrava avere recuperato quella relativa calma che aveva caratterizzato le prime fasi del trattamento. Non dava l’impressione di essere in conflitto con se stesso, come quando aveva manifestazioni sintomatiche. Si aveva la sensazione che Phil fosse ora nella condizioni di notare maggiormente il mondo esterno se decideva di farlo, anche se in questo senso sembrava molto riluttante. Durante le sedute egli rimaneva sovente sdraiato sul pavimento senza dire nulla e mostrando di desiderare con impazienza la fine degli incontri. A volte sembrava preoccupato o in ansia per qualcosa e, quando gli si chiedeva la ragione, diceva di non volerne parlare. Una volta disse: “E’ una cosa troppo segreta. Sacra. Non so. Ho appena deciso di non parlarne”. Phil sembrava esprimere per la prima volta delle scelte; sceglieva di non pensare ai suoi sentimenti e di non parlarne.

Durante questa fase, il trattamento assunse un modello definito. Ci furono incontri sporadici in cui Phil riusciva a pensare in modo chiaramente nuovo, ma a questi incontri seguivano settimane o mesi di torpore e di silenzio, durante i quali la sintomatologia psicotica si poteva intensificare; Nelle sedute caratterizzate dall’insorgere di una nuova forma di pensiero, Phil poteva non solo pensare, ma anche osservarsi mentre pensava: in effetti, il primo argomento su cui rifletté,  all’inizio, fu proprio il suo stesso pensare. Sia lui che il terapeuta erano meravigliati, e a volte rallegrati, quando pensava a qualcosa che rifletteva l’idea che i pensieri potevano essere utilizzati per comprendere l’esperienza e che non erano soltanto cose pericolose da espellere o da mutilare. Eppure i suoi primi pensieri erano espressioni della paura che provava per il pericolo costituito dal suo stesso pensiero. Parlava di sé  definendosi stupido, idiota, ritardato e aggiungeva: “Se mai mi venisse un’idea camminando per la strada, qualcuno si avvicinerebbe e mi darebbe un pugno in un occhio”. Il terapeuta la intese come una rappresentazione simbolica dei sentimenti conflittuali di Phil che riguardavano il desiderio di attaccare la propria capacità di pensare. Più tardi, nella medesima seduta, Phil pensò chiaramente a ciò a cui doveva rinunciare dal momento che stava diventando un uomo, e anche alle responsabilità e ai problemi interpersonali con cui avrebbe dovuto lottare. Ne concluse che “se cresci, ti vai solo a cercare dei guai”.

Le nuove capacità simboliche erano anche riflesse nei giochi, che fecero la loro prima comparsa in quel periodo. In una seduta, Phil puntò il dito contro il terapeuta, come se fosse una pistola, e intimò: Mani in alto. Il terapeuta alzò le mani. Phil poi ordinò: Non dica nulla e non pensi neppure nulla. Intendo mai! ”. Quello che Phil aveva manifestato un tempo attraverso l’identificazione proiettiva violenta descritta nel Secondo Stadio, poteva essere ora detto e drammatizzato con il gioco. In entrambi i casi, stava tentando di affrontare la percezione o il ricordo di uno stato interiore privo di pensieri e di parole e il desiderio di liberarsi di questo vissuto forzandolo nel terapeuta. Nel Quarto Stadio l’esperienza di una fase non verbale può essere rielaborata, utilizzando i simboli del gioco verbale e della drammatizzazione.

Phil tentò di celare a se stesso e al terapeuta l’emergere della capacità di formulare pensieri simbolici. I lunghi periodi di torpore che seguivano alle sedute “lucide” erano caratterizzati da un tono esagerato, rispetto al tono primitivo, proprio come un tempo. La flatulenza di Phil, sdraiato sul pavimento dello studio, sortiva un effetto teatrale umoristico, sul quale si sarebbe potuto scherzare. “In una di queste sedute il terapeuta disse: ‘Penso che si stia impegnando veramente molto per convincermi che è stupido’. Phil quindi chiese: Che cosa vuol dire stupido? ”. Per un certo verso stava chiedendo che cosa significasse il fatto di non riuscire a pensare, ma principalmente stava ‘semi-deliberatamente’ superando se stesso, dicendo di essere tanto stupido da non conoscere neppure il senso di questa parola.

“I discorsi e il comportamento di Phil indicavano che si accorgeva delle cose in modo diverso e che soprattutto notava se stesso e le sue relazioni con gli altri. Iniziò a esprimere giudizi sui vestiti del terapeuta e fece il possibile per diventare abbronzato dopo avere notato che il terapeuta lo era. Faceva imitazioni del terapeuta per gli altri pazienti. Ma, fatto ancora più importante, Phil rivelò indirettamente di vivere la sua maggiore capacità di parlare, pensare e giocare, come qualcosa che lo faceva simile al terapeuta.

Quando iniziò a pensare e a parlare delle sue idee e delle fantasie, che agli inizi di questo stadio furono tenute segrete, introdusse regolarmente la modalità di svuotare di significato ciò che aveva appena detto. Per esempio, in una seduta disse che passava moltissimo tempo ad immaginare di essere un direttore dispotico del Centro Spaziale Kennedy. Continuò quindi a ripetere questa idea mille volte come fosse una cantilena. Questo tipo di ripetizione aveva l’effetto di ridurre la fantasia al livello di una serie di suoni privi di significato, allo stesso modo in cui si può svuotare di significato una parola ripetendola continuamente. Altre volte Phil esprimeva un’idea e poi non ne faceva più parola. Se il terapeuta gli chiedeva qualcosa in merito, si comportava come se non avesse mai detto nulla. Frequentemente Phil diceva qualcosa, ma poi lo sviluppava al limite dell’assurdo, in modo da perdere completamente l’idea originaria. Naturalmente la ripetizione a mo’ di cantilena, il disconoscimento di un’idea la sua elaborazione per assurdo, avevano tutti un loro significato, ma questo nuovo significato serviva a spogliare l’idea del suo senso originario.

Quando Phil fu in grado di pensare e ricordare le sue esperienze, iniziò a sentirsi senza valore e sconfitto di fronte ai suoi molti fallimenti. In particolare emerse un senso di disperazione per la sua incapacità ad avere idee su cosa voleva essere, su come volesse vivere, sul tipo di persona che desiderava diventare. Diceva che i medici erano impotenti nell’aiutare una persona se gli era stato ‘frantumato’ il cervello, perché ‘non avrebbero potuto sapere quali pensieri il cervello avrebbe dovuto pensare, nel caso che avessero potuto rimetterlo insieme”. Qui Phil stava utilizzando simboli verbali per rappresentare l’idea che la terapia in una qualche misura l’aveva rimesso insieme, ma che questa era una vittoria vuota se lui non sapeva che cosa pensare.

“Phil parlava del fatto che non riusciva a capire come le persone potessero rimanere sposate per anni, quando non sembravano mostrare alcun affetto l’uno per l’altra. In una seduta, Phil parlò della sua difficoltà di pensare: “Mi sento catturato. Posso ignorare e spingere fuori dalla mia mente gli interrogativi sul tipo di persona che vorrei essere. Ma questo è essere codardi e stupidi, non essere responsabili. Potrei anche decidermi ad affrontare questi interrogativi, ma quando io mi pongo le domande non trovo le risposte”. Il terapeuta intese queste frasi nei termini di una riflessione da parte di Phil sulla sua capacità di evitare un’idea attraverso un rendersi inconsapevole (sopprimendola o rimovendola). Phil sapeva bene che i pensieri possono essere ignorati, ma, in questo processo, né il pensiero né la realtà che esso rappresenta vengono eliminati o mutati. Era anche estremamente consapevole del fatto che celare a se stessi i propri pensieri è una forma autoimposta di limitazione e di stagnazione che, per certi versi, può essere utile, per altri può essere pericolosa”.

La capacità del paziente di utilizzare simboli verbali e il livello di relazione oggettuale che abbiamo precedentemente descritto, è  molto fragile ed estremamente soggetta a venire interrotta da eventi sia interni che esterni. La separazione dal terapeuta, per esempio, i suoi errori o il suo presunto tradimento (quando iniziava un trattamento con un nuovo paziente) costituiscono tutti, in momenti diversi, motivo di regressione verso le antiche modalità di affrontare il conflitto schizofrenico. Le allucinazioni uditive incomprensibili, i blocchi, l’ideazione grandiosa e paranoide, i deliri, e gli stati confusionali (Terzo Stadio), erano eventi frequenti come i periodi di affidamento quasi esclusivo all’identificazione proiettiva usata come modalità difensiva di comunicazione e di relazione con l’oggetto (Secondo Stadio). Tuttavia, non c’è più uno stato psicologico in cui gli oggetti sono intercambiabili (Primo Stadio).

“A un certo punto, Phil ricordò il corso della sua terapia: “Ora sono in grado di pensare. Prima non ci riuscivo. Ora che posso pensare, riesco anche a sapere a ciò a cui sto pensando”. Qui sono impliciti tre diversi tipi di stati mentali. Nel primo non riusciva per nulla a pensare (“Prima non riuscivo a pensare”). Questo corrisponderebbe al Primo Stadio. Nel secondo sentiva di avere pensieri, ma non riusciva a pensarli, a creare nessi o a esserne consapevole. Questo corrisponderebbe al Secondo e Terzo Stadio. Nella terza fase, egli riusciva ad avere pensieri sui quali era in grado di riflettere. Questo corrisponde al Quarto Stadio.

UN GRUPPO A FINALITA’ ANALITICA PER IL PAZIENTE SCHIZOFRENICO ?

Il paziente schizofrenico è un  paziente impegnativo, difficile poiché come afferma la Marinelli, è estremamente sensibile al vuoto, alla passività, all’inautentico, teme il monotono, il ripetuto e l’indugio, è intollerante dell’incertezza e pretende un tipo di assertività particolare, contenente tutti gli opposti, la massima semplificazione, la verosimiglianza, la trasmissibilità veloce e diretta, la giusta profondità. La complessità lo affatica, se la sua mente viene sospinta verso il contatto, si aspetta  di essere rassicurato con opposizioni totali, negazioni, contrari e che l’analista sia pronto a trovarsi continuamente in un altrove nuovo e veloce.

Secondo Kibel, il suo comportamento nel gruppo si colloca agli estremi: da un estremo riesce a resistere al coinvolgimento con gli altri, diventa eccessivamente suggestionabile o diffidente. Dall’altro estremo può monopolizzare il gruppo, agire in modi autodistruttivi o tenere il gruppo in ostaggio con minacce di suicidio. Questo paziente ha la capacità di suscitare problematiche che altri temono, è pronto a correre rischi. Può essere molto evocativo e servire come uno schermo su cui i membri del gruppo possono proiettare aspetti non desiderati di loro stessi e privarsene, ma successivamente, dato che glieli fa continuamente ricordare, riconoscono quelle parti scisse.

Grazie a queste caratteristiche, il paziente schizofrenico può essere un candidato per la terapia gruppale a finalità analitica e trarne giovamento perché attraverso essa, gli sarà consentito di notare e migliorare quei conflitti di cui è portatore beneficiando di una intensità transferale diminuita se paragonata al trattamento individuale. La plausibilità di un trattamento analitico trae la sua possibilità di successo dalla capacità che ha l’analista di utilizzare il “come se” analitico come un dato concreto e il dato concreto “come se” non fosse reale poiché in questo paziente manca la dimensione della finzionalità e al contempo quella concreta, spesso arroccata in rocciosi e unilaterali sistemi difensivi, occupa tutto lo spazio dell’espressione e dello scambio. Dobbiamo immaginare che tale scena o dimensione sia da creare, deducendola dai dati disponibili e che i suoi personaggi siano da attivare attraverso la mente dell’analista e del gruppo e al suo interno. Dunque, come ha ben dipinto la Marinelli, “un teatro a più voci, capace di farsi e disfarsi, mutare e trasferirsi, improvvisarsi: la funzione analitica risiede nella sua allestibilità mobile, nel ribaltarsi continuo delle voci in campo e nella tollerabilità alla frequente sparizione e riemersione delle qualità finzionali della recita che risorge continuamente dalle sue ceneri”. Questo teatro finzionale potrebbe essere utilizzato dal paziente per rendere meno monolitici e più funzionali i meccanismi di cui fa abuso. Crederà più facilmente che il negato potrebbe essere vero e che il vero, così dialetticamente dedotto e specie se minaccioso, sia in realtà non plausibile; questo aumento dell’oscillazione potrebbe aumentare la possibilità della percezione e avvicinare l’ipotesi di un contatto realistico con se stesso anche se breve e parziale ma non per questo meno proficuo, anzi!

Il gruppo è uno spazio potenziale nel quale il paziente può “giocare” con gli aspetti disgregati e come il bambino che muove i primi passi, avere l’illusione che un oggetto protettivo e potentissimo donatore (il gruppo) è nelle vicinanze per salvarlo se il caos dovesse travolgerlo. Gradualmente, il paziente come il bambino ai primi passi può separarsi cioè non aver più bisogno della qualità protettrice del gruppo. Gli aspetti distruttivi vengono riconnessi nel gruppo e a ciò segue una salutare reintroiezione, una volta che diventano associazione con l’aspetto terapeutico. Questa associazione significa che gli atteggiamenti di tolleranza, contenimento, richiesta e riflessione sono incorporati nella risposta del gruppo al materiale proiettato.

Il tempo, l’esperienza dell’accettazione del gruppo, della tolleranza per gli aspetti più distruttivi consentono al paziente di sviluppare nuove identificazioni parziali con l’incorporazione prima e l’inteorizzazione poi di elementi di alleanza di gruppo. Questi a turno possono modificare o sostituire precedenti identificazioni patologiche.

Il breve materiale che segue è tratto dalle sedute gruppoanalitiche condotte  dal Professor Leonardo Ancona e da Angela Ancona, sedute a cui siamo presenti in veste di osservatori silenti.Questo gruppo ha espresso e modificato l’esperienza di elementi fortemente distruttivi che sono stati portati o si sono prodotti al suo interno: violenza, rabbia, dipendenza, ribellione e depressione. Questi elementi si sono di volta in volta aggregati e disaggregati tra di loro, rendendo la comunicazione nel gruppo carica di una depressione fortemente rabbiosa. Però, l’esperienza di poter depositare ripetutamente nel gruppo e in molte forme, vissuti caotici, disgregati, rabbiosi e depressi senza che l’attenzione del gruppo rinunciasse alla possibilità di accoglierli, esplicitarli e ricordarli restituendo l’idea di sentirli riconosciuti e legittimati come costitutivi dell’esperienza di sé, ha aiutato il gruppo nel suo insieme a reperire nuove fondamenta comuni in una qualità nuova di quel caos e quella depressione proprie di ognuno, non più distruttiva ma al contrario costruttiva e tendente verso un futuro non più solo sperato, invocato ma anche cominciato a realizzare.

Noi crediamo che senza l’apporto della percezione, indubbiamente traumatica per il gruppo, della presenza di quegli elementi di cui sopra, di cui alcuni dei suoi membri erano portatori, il gruppo nel suo insieme e soprattutto ogni suo membro, non avrebbe potuto compiere un’esperienza così profonda, così trasformativi. Vorremmo riferirci ora in particolare ad una paziente: S.  S. è una ragazza di 30 anni, non particolarmente loquace in gruppo ma non per questo non partecipante. Al rientro dalle vacanze estive 2000 la tematica rabbiosa torna ad essere dominante nel gruppo, S. ha scoperto di avere una diagnosi di “psicosi schizoaffettiva” e questa categorizzazione la fa sentire “imprigionata in una gabbia senza via di uscita”. Il gruppo però la esorta a credere nella remissione completa della malattia contrariamente a quanto afferma l’ambiente patogeno in cui vive. In questo periodo di tempo, il gruppo assiste a significativi mutamenti in S e in A.: S trova un lavoro come commessa al contrario di tutte le previsioni familiari ed è anche stimata, ben voluta dalla direttrice del negozio e A. abbandona la facoltà di Medicina, fonte di molti suoi conflitti per iscriversi a Scienze della Comunicazione.

Nelle sedute successive, la rabbia si consegna alle lacrime finora inghiottite. L. ricorda piangendo la tristezza vissuta nei pomeriggi della sua infanzia in cui veniva lasciata sola in casa e che trascorreva rimanendo immobile nel letto. Ritornano vissuti di abbandono, solitudine, condivisi anche da S., P., F. La comunicazione di Li. di lasciare il gruppo, sembra farlo vacillare (“il gruppo cade al tappeto”) ma esso continua ad affermare la sua unità e lotta disperatamente per far desistere Li. da questa decisione. Il richiamo della terapia farmacologica è però molto forte e Li abbandona il gruppo.

L’ingresso di Fr. e di G. riporta il gruppo a riflettere sulla psicosi e sulla depressione. Fr. Ha vissuto dopo la morte del padre diversi momenti depressivi e, in ultimo, l’estate scorsa, una crisi psicotica. Li collega ad un’infanzia e un’adolescenza trascorse in collegio lontano dalla sua famiglia. G. invece associa la sua depressione ai problemi di coppia, alla mancanza di figli ad un rapporto con la madre “tiranna”.

Le sedute dei primi mesi del 2001 sono caratterizzate dall’esplosione di aggressività promossa dall’ingresso di E. (paziente con disturbo borderline di personalità) ma anche dal fiorire di nuove forze vitali. S che dopo l’estate ha compiuto un notevole cambiamento trovando lavoro, ora sospende i farmaci.

Nel mese di maggio si osservano nel gruppo alcuni mutamenti. Dopo molte sedute trascorse in silenzio, S. diventa più partecipe, più attiva. I capelli non sono solo raccolti in una coda di cavallo ma talvolta vengono sciolti, il capo abitualmente reclino in avanti, si fa diritto, le gambe che parevano “buttate in avanti” assumono una posizione più femminile e l’abbigliamento diventa più curato. Nonostante l’ansia connessa ad un intervento chirurgico che dovrà subire al più presto, manifesta una determinazione mai espressa, in particolare, relativamente alla sua passata “malattia”. Sente di esserne fuori e lotta affinché anche la sua famiglia la consideri guarita, non vuole più essere costretta a mantenere contatti con una ragazza, una degente che aveva incontrato mentre era ricoverata lo scorso anno nel reparto psichiatrico. S. vuole separarsi da questo passato doloroso e guardare al futuro con ottimismo.

Le sedute si interrompono a metà luglio per la pausa estiva. S. ha una ricaduta e torna nel reparto psichiatrico per 18 giorni contro i quattro mesi della volta precedente ma nonostante ciò, riesce a mantenere il lavoro di commessa nel quale si applica con profitto e viene apprezzata dalla direttrice. Durante questo periodo,  il gruppo, che era stato violentato da un tentativo di suicidio di L., tentativo non riuscito, a causa di un innamoramento per A. corrisposto solo inizialmente, dall’uscita di G., dall’entrata di J., regge e  si stringe attorno ai membri momentaneamente più deboli.

Le sedute riprendono a settembre, all’inizio S. sembra regredita e alterata dai farmaci. Il suo sguardo è spento, perso in qualche dove, il suo abbigliamento è più trascurato, talvolta si addormenta in seduta alle quali arriva in ritardo non potendo più guidare il motorino ed avendo paura a prendere la metropolitana. Ma durante una seduta, S. esce da questo stato di torpore,  ed esplode, erutta tutta la sua rabbia, la sua ribellione verso uno stato a cui non vuole più appartenere con uno sfogo dai toni più che mai accesi e coloriti. E mai esplosione fu più benefica! S. manifesta una progettualità a cui sta tenendo fede, comincia ad effettuare i primi allontanamenti dalla famiglia e ad ipotizzare un distacco, parla, anche se non in termini positivi, di una possibile relazione amorosa, esprime la volontà di riuscire a smettere nuovamente la terapia farmacologica, anche se questo pensiero la spaventa molto ; verso il gruppo i suoi interventi sono pertinenti ed utili specchi per L., che nel frattempo ha raggiunto notevoli traguardi come l’iscrizione all’università e l’uscita, sebbene parziale, dalla casa familiare.

Il gruppo, nonostante l’uscita di M., di F. e l’entrata di D., di M. che però subito fuoriesce,  è riuscito a rimanere saldo, ad accogliere e a riconoscere il valore dell’esperienza degli elementi psicotici trattati e dei legami e delle  identificazioni con il gruppo, mantenendo saldo quel valore, rigenerante, coesivo ed evolutivo a cui  i membri sanno attingere e fare ricorso nei momenti più confusivi e dolorosi.

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