Il disturbo ossessivo-compulsivo

…[Hang Quing-jao] non si sentiva affatto meglio: ancora sporca,
ancora sofferente… Osservò una delle venature del legno, una lunga linea scura
che serpeggiava sullo sfondo più chiaro… Cominciò ad andare dietro alla
venatura attentamente in direzione della parete. Un paio di volte compì dei
movimenti bruschi e la perse di vista tra le altre, dimenticando quale fosse;
ma in breve la ritrovò – o pensò di averla ritrovata – e arrivò alla base del
muro. Questo poteva bastare? Gli Dei erano stati soddisfatti?
Quasi… ma non del tutto: lei non poteva essere certa che quando l’aveva
persa di vista il suo sguardo fosse tornato sulla linea giusta…
Non era certa se poteva bastare così, seguendo la venatura fino al termine
di un’assicella, oppure se avrebbe dovuto cercarne e seguirne un’altra.
Accennò a rialzarsi per saggiare la volontà degli Dei e capire se
erano soddisfatti. Si alzò a mezzo e non sentì niente; si raddrizzò del tutto
e non provò alcun disagio.
Ah, li aveva placati, erano contenti di lei…
(da Orson Scott Card, “Ender III: Xenocidio)

 

La citazione sopra riportata, tratta dal romanzo fantascientifico di Orson Scott Card, introduce bene le caratteristiche fondamentali del Disturbo Ossessivo-Compulsivo che incontreremo nelle pagine seguenti di questo lavoro. Altrettanto validamente la trama del romanzo può essere usata come metafora per introdurre le problematiche del disturbo stesso.

La giovane Han Quing-jao è un’abitante del pianeta Path, la cui esistenza è regolata da rigorose pratiche religiose, ed è dominato da un’aristocrazia composta da coloro “a cui parlano gli Dei”, persone di elevata moralità che vengono scelte mediante prove durissime per assumersi la responsabilità di espiare i peccati dei concittadini attraverso estenuanti compiti (del tipo di quello descritto nella citazione) che sarebbero stati imposti loro dagli Dei stessi a tale scopo. Al termine del romanzo si viene a scoprire che siffatto costume non ha nulla a che fare con presunte ispirazioni divine ma si tratta solo di una patologia, di tipo ossessivo-compulsivo appunto, che la popolazione del pianeta, in seguito ad un esperimento genetico mal riuscito, presenta inscritta nel proprio patrimonio cromosomico in forma latente e che si manifesta pienamente in alcuni individui particolarmente vulnerabili. Mediante la diffusione nell’atmosfera del pianeta di un virus in grado di operare, per ingegneria genetica, l’eliminazione dei geni patologici, tale predisposizione viene annullata e con esse scompaiono le persone “a cui parlano gli Dei” e quindi crolla l’antico ordine sociale e religioso dell’intero mondo. Solo Han Quing-jao, pur liberata dalla compulsione patologica, si rifiuta di accettare la reale inutilità di tutto ciò cui si era sottoposta; così continua, questa volta per libera scelta, a seguire le venature del legno come prova di dedizione agli Dei, fino alla morte in tarda età, stimata e venerata come una santa.

Ecco, dunque, illustrata la costante tensione, presente negli autori che studiano l’etiopatogenesi del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, fra le sue presunte cause biologiche e quelle psicologiche: persino nel pianeta Path, dove il disturbo è programmato nei geni dell’intera popolazione, questo si manifesta solo in alcune persone che hanno peculiari esperienze di vita e percorsi di apprendimento; inoltre la protagonista sceglie alla fine deliberatamente di rimanere una “osses-siva”, anche se certamente non considera la cosa sotto tale aspetto.

Altro tema rilevante presente nel romanzo e nella psicopatologia oggetto di questo lavoro è l’alone etico, morale, religioso che molto spesso colora di sé il contenuto delle ossessioni e delle compulsioni che tra l’altro non a caso vengono definite “cerimoniali” o “rituali”.

Espresso nella citazione è anche l’aspetto del dubbio che tormenta costantemente l’ossessivo. Il desiderio, continuamente frustrato eppure sempre ricercato, di essere certo di aver fatto la cosa giusta nel modo giusto. Infine, un ultimo elemento centrale, da non sottovalutare, è la contraddizione fra l’apparente irrilevanza e banalità dei comportamenti compulsivi (ben illustrate dal cerimoniale di seguire le venature del legno del pavimento) e l’importanza e talora la rilevanza morale che essi assumono nel paziente ossessivo. In tale aspetto, forse sta uno dei maggiori drammi di queste persone: eseguire comportamenti spesso insensati come se fossero dei comandi divini. La consapevolezza di tale contrasto è presente in modo tormentoso in diversi pazienti e contribuisce ulteriormente a creare i loro stati disforici. Altri sono simili a Han Quing-jao e risolvono il paradosso alterando la realtà e distaccandosene almeno in parte ma probabilmente nel fondo della loro anima riconoscono il dissidio e se ne dolgono con angoscia.

Abbiamo deciso di iniziare in questo modo, forse stravagante, per descrivere questo quadro psicopatologico che già all’inizio del secolo Freud indicava come “una delle patologie mentali più affascinanti e misteriose, interessante e gratificante oggetto di ricerca analitica ma intrigante problema non ancora padroneggiato”. Scopo del presente lavoro è  quello di fornire una panoramica, la più esaustiva ma concisa possibile, del disturbo ossessivo-compulsivo dando un inquadramento nosagrafico diagnostico, illustrando l’eziologia e indicando le diverse terapie.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni che il soggetto critica e vive come assurde ma alle quali non riesce a sottrarsi e che determinano una significativa interferenza col funzionamento quotidiano, lavorativo e sociale.

Per ossessione si intende una serie di pensieri o immagini che si introducono nella psiche del soggetto, il quale le vive come intrusive ed egodistoniche; il loro contenuto è riferito come estraneo e sfugge al controllo del soggetto.

Per compulsione si intendono comportamenti o pensieri ripetitivi il cui scopo è quello di ridurre l’ansia legata ad un evento o ad una situazione temuta con modalità non realistica ed eccessiva.

La caratteristica essenziale del disturbo ossessivo-compulsivo è la presenza di ricorrenti ossessioni o compulsioni abbastanza severe da causare all’indivi-duo una marcata angoscia o una significativa menomazione del funzionamento sociale e lavorativo. Le più comuni ossessioni riguardano temi di contaminazione, di dubbio e incertezza su ogni circostanza, anche insignificante della vita quotidiana, di controllo (questi pazienti possono essere angosciati da oggetti disposti in modo disordinato), impulsi aggressivi. L’individuo ossessionato spesso tenta di ignorare o di sopprimere questi pensieri o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni.

Le più comuni compulsioni riguardano invece il lavare, il pulire, il contare, il controllare, il richiedere o domandare rassicurazione.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

Un comportamento rituale culturalmente contemplato non è di per se indicativo di un disturbo ossessivo-compulsivo, a meno che ecceda rispetto alle norme culturali, si verifichi in tempi e luoghi giudicati inappropriati da altri appartenenti alla stessa cultura e interferisca con il funzionamento sociale di ruolo. Importanti cambiamenti nella vita e lutti possono determinare un’intensificazione del comportamento rituale che può sembrare un’ossessione ad un clinico che non abbia familiarità con il contesto culturale

I quadri clinici del disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini sono generalmente simili a quelli degli adulti.

Questo disturbo è ugualmente comune  nei maschi e nelle femmine.

Prevalenza

Sebbene il disturbo ossessivo-compulsivo fosse precedentemente considerato relativamente raro nella popolazione generale, recenti studi sulle comunità hanno stimato una prevalenza nel corso della vita del 2,5% e una prevalenza in un anno dell’1,5%- 2,1%.

Decorso

Sebbene il disturbo ossessivo-compulsivo di solito inizi nell’adolescenza o nella prima età adulta, esso può iniziare nell’infanzia. L’età tipica di esordio è più precoce nei maschi che nelle femmine: tra i 6 e i 15 anni per i maschi e tra i 20 e i 29 anni per le femmine. Per la maggior parte l’esordio è graduale, ma in molti casi è stato notato un esordio acuto: La maggior parte degli individui ha un decorso cronico con alti e bassi, con esacerbazione dei sintomi che può essere in relazione con lo stress. Circa il 15% mostra un deterioramento progressivo del funzionamento lavorativo e sociale; circa il 5% ha un decorso episodico, con nessun sintomo o sintomi minimi tra gli episodi.

Familiarità

La concordanza per il disturbo ossessivo-compulsivo è più elevata per i gemelli omozigoti che per i dizigoti. La frequenza del disturbo ossessivo-compulsivo nei consanguinei di primo grado degli individui con disturbo ossessivo-compulsivo e i consanguinei di primo grado degli individui con disturbo di Tourette è più elevata che nella popolazione generale.

 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 Elementi analoghi a quelli caratteristici del disturbo ossessivo-compulsivo possono essere presenti in varie condizioni psicopatologiche, ma occorre differenziare i quadri in base a specifici elementi, in modo da elaborare una diagnosi differenziale.

Disturbi depressivi

Nell’episodio depressivo maggiore sono comuni le ruminazioni persistenti su circostanze potenzialmente spiacevoli o su possibili azioni alternative, considerate un aspetto congruente coll’umore della depressione piuttosto che un’ossessione.

Disturbo generalizzato d’ansia

Esso è caratterizzato da preoccupazioni troppo elevate ma, a differenza delle ossessioni, il soggetto le vive come preoccupazioni eccessive per circostanze della vita reale (come perdere il lavoro) e quindi in questo caso non si tratta di ossessioni. Al contrario, il contenuto di queste ultime non sempre si riferisce a problemi della vita quotidiana ed è generalmente esperito come inappropriato dal soggetto stesso.

Ipocondria

Se i pensieri stressanti ricorrenti sono esclusivamente rivolti alla paura di avere una malattia allora si fa diagnosi di ipocondria piuttosto che di disturbo ossessivo-compulsivo. Se però la preoccupazione di avere una malattia è accompagnata da cerimoniali di pulizia o controllo o da ricorrenti pensieri negativi sulle possibilità di contagiare gli altri, è possibile aggiungere la diagnosi addizionale di disturbo ossessivo-compulsivo. Nel caso che la preoccupazione centrale consista nel contrarre una data malattia (piuttosto che di avere una malattia) e non sono presenti rituali, la diagnosi più appropriata diviene quella di fobia specifica di una malattia.

Fobie

Per quanto riguarda le fobie in generale, esiste un elevato grado di associazione fra le fobie e i disturbi ossessivo-compulsivi; la più frequente caratteristica, infatti, dei pazienti ossessivi sarebbe la paura dello sporco, delle malattie e della contaminazione, che li porta a estesi comportamenti di elusione. Quando i tentativi di elusione falliscono, divengono evidenti i comportamenti di fuga mirati a eliminare o a ridurre i segnali di pericolo. Seguendo questa linea di ragionamento, il disturbo ossessivo potrebbe essere considerato una sottoclasse della categoria delle fobie, ma vi sono però alcune importanti distinzioni che non fanno ritenere adeguata questa ipotesi:

–       La sindrome ossessiva è caratterizzata da continue preoccupazioni con pensieri disturbanti e ripetitivi: ciò non avviene con le fobie monosintomatiche; i fobici mostrano scarso disagio quando non sono a contatto con l’oggetto fobico;

–       Gli stati ossessivi sono accompagnati da un più elevato livello di ansia generale e di umore disforico, di auto-dubbi, di ambivalenza e di danneggiamento sociale rispetto alle fobie;

–       Il comportamento ritualistico degli ossessivi è frequentemente necessario malgrado la mancanza di contatto con lo stimolo fobico;

–       Non tutti i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo soffrono di paura delle malattie o di contaminazione, sebbene questa sia la categoria più vasta.

Disturbo delirante e disturbo psicotico non altrimenti specificato

La capacità delle persone di riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli si verifica su di un continuum: da un lato infatti alcuni soggetti ossessivo-compulsivi presentano un’assente o quasi, prova di realtà così che l’ossessione può raggiungere la dimensione del delirio (per esempio il continuo timore, giudicato ragionevole e realistico, di una contaminazione da radiazioni, pur vivendo a centinaia di chilometri da un reattore nucleare). In tali casi la presenza di caratteristiche psicotiche può essere indicata dalla diagnosi addizionale di disturbo delirante o disturbo psicotico non altrimenti specificato. Il DSM-IV permette l’impiego dello specificatore “con scarso insight”, utile nelle situazioni sul confine fra ossessioni e deliri in un soggetto che per la maggior parte del tempo è convinto che tale rischio sia reale.

Schizofrenia

I pensieri deliranti ruminativi e i comportamenti bizzarri stereotipati della schizofrenia si distinguono dalle ossessioni e dalle compulsioni per il fatto che non sono egodistonici e non sono soggetti alla prova di realtà: però in alcuni individui è possibile associare entrambe le diagnosi.

Per quanto le ossessioni possano presentare analogie con i deliri degli schizofrenici e sebbene gli schizofrenici talvolta si impegnino in comportamenti ritualistici, è solitamente facile distinguere fra le due condizioni. I pazienti ossessivo-compulsivi non hanno i sintomi positivi della schizofrenia come allucinazioni e disturbi formali del pensiero, né d’altra parte sono caratterizzati da un grave deterioramento del funzionamento sociale. Gli ossessivi tipicamente riconoscono l’irrazionalità del loro comportamento al contrario degli schizofrenici, che nei loro rituali non sembrano avere uno scopo o li eseguono come risposta a determinate “istruzioni ricevute da forze esterne; invece i cerimoniali degli ossessivi hanno una chiara funzione. Infine gli ossessivi non sperimentano la sensazione di essere controllati o diretti da forze esterne e le loro difficoltà interpersonali non sono in genere incrementate dal sospetto e dalla sfiducia caratteristici della schizofrenia.

Disturbo da tic e disturbo da movimenti stereotipati

Rispetto a una compulsione, i tic e i movimenti stereotipati sono meno complessi e non sono finalizzati a neutralizzare un’ossessione. Inoltre i pazienti con disturbi ticcosi tendono spesso a descrivere la loro condizione come caratterizzata dalla presenza di una tensione muscolare o di un impulso fisico piuttosto che dai pensieri ossessivi e dall’ansia che precedono di solito i comportamenti compulsivi.

Disturbo dell’alimentazione e altri disturbi nel controllo degli impulsi

L’eccessivo dedicarsi ad alcune attività come mangiare (ad esempio disturbo dell’alimentazione), impegnarsi in comportamenti sessuali (ad esempio parafilie), scommettere (ad esempio scommesse patologiche) o uso di sostanze (ad esempio dipendenza o abuso di alcool) può essere considerato di natura compulsiva. Non è però corretto considerare tali attività come compulsioni, così come sono definite nel DSM-IV, in quanto esse solitamente ingenerano piacere nella persona che vi si dedica e quindi questa può desiderare di astenersi da tali abitudini solo allo scopo di prevenire le conseguenze deleterie e non per evitare l’ansia prodotta da pensieri ossessivi.

Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

Sebbene abbiano nomi simili, le loro manifestazioni cliniche sono dissimili. Il disturbo di personalità ossessivo-compulsiva non è caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni e invece comporta un modulo pervasivo di preoccupazioni per l’ordine, il perfezionismo e il controllo e deve iniziare con la prima età adulta.

Superstizioni e comportamenti ripetitivi di controllo

E’ un evento comune incontrare nella vita di tutti i giorni superstiziosi e comportamenti ripetitivi di controllo, ma una diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo dovrebbe essere considerata solo se tali comportamenti comportano lo spreco di molto tempo o risultano in un impedimento o disagio clinicamente rilevante.

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO

OSSESSIVO-COMPULSIVO SECONDO IL DSM-IV (1995)

 

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO

OSSESSIVO-COMPULSIVO SECONDO IL DSM-IV (1995)

 

A.    Ossessioni o compulsioni

Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4)

1)       pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi e inappropriati e che causano ansia o disagio marcati;

2)       i pensieri, gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale;

3)       la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni;

4)       la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi o le immagini ossessive sono un prodotto della mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione di pensiero).

Compulsioni definite come da 1) e 2)

1)       comportamenti ripetitivi (ad esempio lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (ad esempio pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un’ ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente;

2)       i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temute; comunque questi comportamenti o azioni mentali o non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire oppure sono chiaramente eccessivi.

  1. In qualche momento nel corso del disturbo, la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.

NOTA: Questo non si applica ai bambini;

  1. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di un’ora al giorno) o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni usuali;
  2. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato a esso (ad esempio preoccupazione per il cibo in presenza di un disturbo dell’alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel disturbo da dimorfismo corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei disturbi da uso di sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una parafilia; ruminazioni di colpa in presenza di un disturbo depressivo maggiore);
  3. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad esempio, una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Specificare se:

Con scarso insight: se, per la maggior parte del tempo, durante l’episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli.

IPOTESI EZIOPATOLOGICHE DEL DISTURBO

OSSESSIVO-COMPULSIVO

Il disturbo ossessivo-compulsivo è una patologia sulla cui eziologia diverse scuole di pensiero hanno scritto. Cercheremo di dare una breve ma esaustiva panoramica degli approcci da quello genetico, neurobiologico, etologico, comportamentale, cognitivo a quello psicodinamico e gruppoanalitico. Abbiamo inoltre, a titolo informativo, inserito l’approccio neurofisiologico pavloviano anche se oramai risulta ampiamente sorpassato.

Ipotesi genetica

Negli ultimi sessant’anni, numerosi studi familiari sono stati condotti ma la questione sulla possibile origine genetica del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è ancora controversa. Le marcate differenze metodologiche a livello di reclutamento, criteri diagnostici e valutazione rende difficile l’interpretazione dei diversi studi. Un incremento della frequenza del disturbo ossessivo-compulsivo tra i familiari di primo grado di pazienti affetti è stato evidenziato in alcuni studi. Un gruppo di pazienti a familiarità positiva che dimostra un aumento della frequenza dei casi e un gruppo di pazienti a familiarità negativa che non presenta un aumento della frequenza del disturbo nelle famiglie consente di affermare che i risultati ottenuti dimostrano che il disturbo ossessivo-compulsivo presenta una eterogeneità eziologica. E’ stato inoltre evidenziato che il disturbo ossessivo-compulsivo si presenta con una maggiore frequenza tra i familiari di pazienti in cui la malattia ha avuto un esordio precoce rispetto ai familiari di pazienti a esordio tardivo. Alcune  forme di disturbo ossessivo-compulsivo sembrano essere eziologicamente correlate al disturbo di Tourette, un disturbo caratterizzato da tic motori multipli e da uno o più tic vocali; un esordio precoce del disturbo ossessivo-compulsivo si associa ad una maggiore frequenza del disturbo di Tourette e dei tic nei familiari. Reciprocamente il disturbo di Tourette e i tic risultano essere più frequenti tra i familiari di pazienti con una storia familiare di disturbo ossessivo-compulsivo rispetto ai congiunti di pazienti senza una tale familiarità.

Ipotesi  neurobiologica

Da un punto di vista neuroanatomico si è potuto osservare che negli animali le lesioni bilaterali dell’ippocampo sono in grado di evocare comportamenti ripetitivi e stereotipati.

I dati ottenuti mediante le tecniche di “brain imaging funzionale” (PET) hanno mostrato un aumento dell’attività metabolica corticale nelle regioni prefrontali destra e sinistra, nella corteccia premotoria e nel giro del cingolo anteriore. Questi reperti e alcune evidenze cliniche (maggiore prevalenza in soggetti mancini, difficoltà di percezione dello spazio e coesistenza frequente di manifestazioni neurologiche nell’emisfero sinistro) hanno portato all’ipotesi che nel disturbo ossessivo-compulsivo sia presente una disfunzione del lobo frontale non dominante, conseguenza della sua mancata inibizione per una alterazione a livello del giro cingolato.

L’evidenza clinica di una buona efficacia antiossessiva di molecole in grado di inibire più o meno selettivamente il reuptake della serotonina quali clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina  ha indotto a pensare che i pazienti ossessivo-compulsivi abbiano una up-regulation dei recettori serotoninergici. Questa formulazione dell’ipotesi serotoninergica trova conferme cliniche nel lungo periodo di latenza nell’azione degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina e nel peggioramento dei sintomi che solitamente si osservano nelle prime fasi del trattamento poiché queste sostanze inducono inizialmente un aumento del contenuto di serotonina nella fessura sinaptica.

Ipotesi neurofisiologica: Pavlov

L’ipotesi di Pavlov, sebbene apparentemente a carattere neurobiologico, viene presa in considerazione poiché pur fondandosi su concetti pseudofisiologici, fa ricorso però, a metodi e principi ormai comuni al patrimonio psicologico moderno.

In base a due caratteristiche individuate sperimentalmente su animali:

1)       un’estrema debolezza dello stimolo esterno che provoca la tensione straordinaria dell’apparato motorio di orientamento e del locomotorio generale e speciale;

2)       processi di inversione di discriminazione nel corso del condizionamento che inducono l’urto di due processi opposti che provocherebbe un indebolimento della funzione inibitoria con conseguente arresto, concentrazione forzata, eccesso di tonicità e cioè “inerzia patologica”,

Pavlov sostiene che nel disturbo ossessivo-compulsivo vi sia la prevalenza anormale dell’eccitazione e la carenza dell’inibizione.

Secondo Pavlov, le stereotipie, l’iterazione e la perseverazione sarebbero il prodotto di un’inerzia patologica  della zona motrice corticale e nel disturbo ossessivo-compulsivo delle cellule corticali legate ad altre sensazioni, percezioni e rappresentazioni.

Abbiamo riportato tale concettualizzazione anche se, come risulta subito evidente, ha ormai solo un valore storico.

Ipotesi etologica

L’ipotesi etologica si fonda sull’importante concetto di “attività di sostituzione”, costituita da quadri comportamentali apparentemente estranei alla situazione in cui vengono attuati. Ad esempio, nel corso di un combattimento o di una minaccia, due galli si separano e beccano il terreno, lasciando poi cadere i grani raccolti; uno spinarello maschio, impegnato nel corteggiamento di una femmina non ricettiva, si dirige improvvisamente verso il nido e inizia il caratteristico movimento parentale di ventilazione anche in assenza di uova; una sterna che cova il nido, prima di lanciarsi verso un intruso, accenna a lisciarsi le penne con il becco; un colombo assetato che non riesce a raggiungere l’acqua coperta da un vetro becca il suolo circostante.

Tutte queste attività riguardano l’aspetto dell’alimentazione, della pulizia e della costruzione del nido e hanno luogo in condizioni di conflitto motivazionale o di frustrazione, quindi di tensione. In situazioni normali le attività di alimentazione, pulizia e costruzione del nido sono associate a bassi livelli di arousal; allora le attività di sostituzione potrebbero avere una funzione omeostatica atta a ricondurre l’arousal eccessivo a valori più bassi. Esse quindi condividono con le manifestazioni ossessive i seguenti punti:

  • Sono in genere attività collegate all’alimentazione e alla pulizia;
  • Si verificano prevalentemente in condizioni di forte attivazione;
  • Hanno come conseguenza la diminuzione della tensione e del livello di arousal;
  • Presentano un carattere altamente stereotipato.

Ipotesi comportamentale

Il modello animale originariamente impiegato nell’ambito comportamentista è stato quello delle condotte stereotipate denominate “risposte fissate”, che possono essere indotte con varie tecniche.

Metzner (1963) ha indicato tre fondamentali procedure sperimentali nelle quali le risposte condizionate, invece di estinguersi, si fissano e divengono compulsive:

  1. Una risposta positiva di avvicinamento può fissarsi qualora divenga anche una risposta di elusione, di modo che la risposta che soddisfa la risposta di avvicinamento riduce al tempo stesso l’ansia appresa e determina così un duplice effetto di rinforzo;
  2. Una risposta di elusione può fissarsi in seguito a punizione, divenendo cioè un’inefficace risposta di elusione. La punizione di un cerimoniale coatto può solo fissarlo;
  3. Un comportamento di elusione può fissarsi in seguito alla presentazione di shock casuali, che non dipendono da un comportamento specifico del-l’animale. L’imprevedibilità della situazione porta a bloccarsi su di una risposta, mantenuta anche se inutile, in quanto non è possibile trovare modalità più efficaci per far fronte al problema.

In conclusione i rituali ossessivi non costituirebbero altro che un caso particolare di un comportamento di elusione, che provoca la diminuzione dello stato di ansia e disagio provato dall’individuo, rilevabile in base ai suoi resoconti verbali e ai tradizionali indici psicofisiologici.

Wolpe (1958) ha distinto le ossessioni che aumentano l’ansia da quelle che la riducono. Nelle prime sono le conseguenze moleste del pensiero o dell’atto a provocare disagio nel paziente; nelle seconde l’atto compulsivo riduce l’ecci-tazione emotiva e quindi si autorinforza.Talvolta nel caso di pensieri e ossessioni che aumentano l’ansia, il soggetto ha comportamenti “neutralizzanti”, riparativi, preventivi o restitutivi: si tratta quindi di comportamenti di elusione che riducono l’ansia. Le idee e le ruminazioni ossessive possono invece essere spiegate in quanto per lo più non si verificherebbe abituazione. Secondo Beech e Perigault (1974) ciò sarebbe dovuto sia al fatto che i pazienti ossessivi presentano un arousal elevato, e ciò rende più lenta l’abituazione, sia a un’abnorme carenza dei processi di assuefazione dimostrata in base al riflesso psicogalvanico.

Le ossessioni sono resistenti all’assuefazione, anzi provocano sensibilizzazione; quest’ultima risulterà facilitata da stress o disturbi dell’umore, in particolare da stati depressivi con eccitazione.

Si può dunque ipotizzare la seguente sequenza di eventi:

  • stimolo iniziale (interno o esterno);
  • formazione di immagine/pensiero;
  • se il pensiero è accettabile, non vi è alcun disagio e tutto procede normalmente;
  • se il pensiero viene giudicato inaccettabile o ripugnante, si crea l’alterazione fisiologica che porta a una riduzione delle capacità di controllo, accompagnata dalla persistenza di fantasie e di pensieri con sensazione di incontrollabilità; ne risulta uno stato di disforia che aumenta la sensibilità ai pensieri intrusivi e quindi il cerchio si chiude e si automantiene;
  • le compulsioni, infine, costituiscono il tentativo di elusione del disagio, un mezzo per cercare di conseguire un controllo, e, producendo un temporaneo sollievo, si mantengono per rinforzo negativo, ma contemporaneamente confermano l’inacettabilità del pensiero, la necessità di un suo controllo e l’incapacità del soggetto di effettuare il controllo in modo completo e definitivo.

Ipotesi cognitiva

Un’esauriente analisi cognitiva del disturbo ossessivo-compulsivo, basata sulla teoria cognitiva è proposta da Salkovskis (1985). Contributo principale di questa teoria è il fatto di aver sottolineato l’importanza della valutazione delle intrusioni come fonte maggiore di disagio e di aver enfatizzato il concetto di responsabilità. Secondo l’autore, i soggetti ossessivi interpretano la presenza di pensieri intrusivi come indice della loro diretta responsabilità nel causare dei danni, a meno che non intervengano attivamente nel prevenirli. La valutazione del significato del pensiero intrusivo è determinata dalla credenza sottostante, come ad esempio: “Avere un pensiero circa una determinata azione è come realizzarla; non neutralizzare l’intrusione quando questa si è resa manifesta equivale a desiderare o ricercare il male contemplato nell’intrusione stessa; gli individui dovrebbero e potrebbero controllare i propri pensieri”. Valutazioni negative delle intrusioni si presentano come pensieri automatici negativi.

Alla valutazione negativa di responsabilità segue il tentativo di neutralizzare le risposte interne (cercare di avere pensieri positivi) o esterne (lavarsi continuamente le mani come risposta alla paura di contagio). La loro continua messa in atto mantiene però vivi i pensieri intrusivi.

Ipotesi psicodinamica

Il primo autore che diede una descrizione clinica   della   nevrosi  ossessivo- compulsiva come entità nosografia fu P. Janet nel 1903. Pochi anni dopo Freud, con il famoso caso clinico “L’uomo dei topi” e altri importanti scritti, evidenziò con precisione la malattia e ne fornì una prima spiegazione. Janet è stato il primo a identificare le cosiddette “stigmate psicasteniche” dell’ossessivo che, unite all’accurata descrizione freudiana del “carattere sadico-anale” dell’ossessivo, forniscono un’immagine attualmente ancora piuttosto valida.

Secondo l’interpretazione psicodinamica classica, i sintomi ossessivo-compulsivi sono dovuti ad una regressione difensiva dell’apparato psichico alla fase sadico-anale preedipica e al correlato ricorso a specifiche difese dell’Io (spostamento, annullamento, isolamento).

Presupposto fondamentale per l’instaurarsi di questa nevrosi è la compromissione del normale sviluppo libidico a livello della fase sadico-anale, cui consegue una fissazione (a questa fase) e la permanenza di pulsioni sadico–anali attive. Tale fissazione sarebbe evidenziabile dal meccanismo della formazione reattiva, prevalente nell’ossessivo, che è la tendenza a una opposizione sistematica rispetto a pulsioni inconsce. Una rigida educazione sfinterale da parte della madre comporta la soppressione del sentimento di piacere rispetto al ritenere ed abbandonare gli escrementi liberamente da parte del bambino. Il fallimento di questa educazione comporta la posizione ambivalente di eccessivo piacere anale e reazione difensiva rigida rispetto a questi desideri.

In altre parole un’educazione rigida fin dalla prima infanzia comporta la rimozione, di desideri e soddisfazioni che ritornano successivamente sotto forma di pulsioni e tensioni “inadeguate” costantemente combattute dal soggetto che ha interiorizzato un Super Io particolarmente crudele. E’ il caso di quegli ossessivi che sentono l’impulso di trasgredire alle regole sociali, ad esempio bestemmiando in chiesa e si devono terribilmente trattenere.

La figura del genitore rigido e anaffettivo è essenziale per strutturare uno stile ossessivo. In particolare di un genitore rigido che ha proposto una lettura doppia della realtà: presente e solerte, è però incapace di essere caldo, pertanto stimola una ricerca di certezze affettive che si possono tradurre in un esasperato perfezionismo, moralismo, igienismo e così via.

La scarsa accessibilità della madre non può essere affrontata ed elaborata da un bambino in quanto: la mamma è fisicamente presente e si propone come figura di attaccamento e quindi questo contrasta con la sensazione di inaccessibilità o di solitudine che lui percepisce; il bambino è, per motivi biologici, dipendente dalla madre e dunque non può allontanarsene; di conseguenza può solo strutturare degli schemi adattivi alle richieste che gli vengono rivolte.

Le pulsioni sadico-anali che mediante il meccanismo della formazione reattiva sono integrate e controllate nei tratti del carattere, divengono componenti della personalità, senza disturbare significativamente il funzionamento dell’indi-viduo. Tuttavia di fronte ad un conflitto, il più spesso concernente pulsioni genitali-edipiche, il soggetto può regredire alla fase anale dello sviluppo psicosessuale. Per questo movimento regressivo, facilitato dalla esistenza di punti di fissazione, tutti gli impulsi sadico-anali sono rinforzati e riattivati e premono per esprimersi creando una situazione di conflitto e di ansia.

Se il meccanismo difensivo della rimozione è insufficiente, entrano in gioco altre manovre difensive quali l’isolamento, lo spostamento e l’annullamento.

Il meccanismo di difesa dell’isolamento consente di separare la carica affettiva e l’impulso che da essa deriva dalla componente ideativa e di spingerli fuori dalla coscienza. Se l’isolamento ha successo la carica affettiva è rimossa e il paziente è consapevole soltanto della idea priva della corrispondente valenza affettiva. Se l’isolamento non è efficace, la carica affettiva e l’impulso entrano nella coscienza e aderiscono ad un altro contenuto ideico (spostamento). Il soggetto ha coscienza dell’impulso e delle carica affettiva, ma non ne riconosce il significato: può avere impulsi aggressivi e sentirsi spinto ad azioni violente, ma la direzione dell’impulso è spostata dall’oggetto reale di aggressione.

Se l’isolamento non è completamente efficace viene messo in atto un ulteriore meccanismo di difesa l’annullamento: con gli atti compulsivi il paziente tenta di prevenire o di annullare le possibili conseguenze di un pensiero o di un impulso coatto.  L’atto compulsivo è quindi la manifestazione di una operazione difensiva che mira a ridurre l’ansia ed a controllare l’impulso non sufficientemente contenuto con l’isolamento.

Il movimento regressivo coinvolge non solo la libido ma anche l’Io ed il Super Io: conseguenza di questa regressione sono l’ambivalenza, il pensiero magico e la tirannia del Super Io.

L’ambivalenza, caratteristica tipica della fase sadico-anale, si ripropone esarcebata nel soggetto ossessivo-compulsivo. Il conflitto di emozioni in opposizione, si coglie negli schemi di fare e disfare un’azione, nel dubbio paralizzante di fronte ad ogni scelta, di così frequente riscontro in questi soggetti.

La regressione dell’Io a livello magico-animistico è responsabile di modalità primitive di pensiero[1]. L’Io acquisisce un senso di potenza, di potere magico per cui fantasie e desideri acquistano valore di realtà. Per questo l’ossessivo sente di poter prevenire con pensieri ed azioni le conseguenze dei suoi atti, per cui un pensiero aggressivo diventa così spaventoso per lui. Anche negli atti compulsivi, messi in opera per annullare le conseguenze dei suoi pensieri, si colgono elementi magici. Questi fenomeni sono simili agli incantesimi ed ai rituali della cultura magico-animistica.

Un altro effetto della regressione è il recupero di un Super Io infantile, arcaico, tirannico, con caratteristiche severe e punitive. Per questi soggetti un numero notevole di attività mentali e comportamentali sono vietate. Il paziente ha una severa autocoscienza ed autocritica che traspare nelle preoccupazioni ossessive riguardo danni arrecati o arrecabili ad altre persone, nel costante sentirsi colpevole circa quello che avrebbe potuto fare, nel bisogno incessante di rituali, atti compulsivi che prevengano, controllino, annullino gli effetti dei suoi pensieri ed impulsi proibiti.

Alcuni analisti si distaccano da questo tipo di interpretazione e affermano invece che il paziente ossessivo-compulsivo è un individuo che è stato sottoposto a notevoli frustrazioni durante il periodo edipico e che ha quindi una grande rabbia. Egli richiede a gran voce un’autoaffermazione ma quest’ultima gli scatena il senso di colpa che mette in gioco l’ossessività.

Ipotesi gruppoanalitica

L’investigazione gruppoanalitica su questo quadro psicopatologico è ancora all’inizio, tuttavia la citiamo poiché permette di approfondire sia dal punto di vista teorico sia da quello psicopatologico importanti aspetti.

La ricerca si è concentrata sugli aspetti relativi alla rete nel senso che l’individuo rappresenta il punto nodale di una rete di appartenenza che è interiorizzata ed è soggetta ad aspetti sia topici sia consci e inconsci sia economici; non è quindi più possibile continuare a considerare l’individuo e la patologia come un effetto soltanto intrapsichico ma come il risultato di una rete.

La rete del paziente ossessivo-compulsivo è quasi sempre rigida così come la sua famiglia in cui si riscontrano precetti morali, religiosi severi e in cui le regole vengono rispettate in quanto tali e non per il loro significato intrinseco. Non è infrequente trovare nella famiglia di questo paziente altri membri portatori dello stesso disturbo come il padre o la madre. In merito a quest’ultima, ad un’analisi più profonda, è possibile riscontrare un suo fallimento nell’instaurare un rapporto positivo con l’immagine paterna. Da qui l’affermazione di alcuni analisti che il paziente ossessivo-compulsivo è il figlio prediletto di una madre insoddisfatta.

E’ degno di nota il fatto che all’interno della rete familiare vi sia una rigidità nell’affrontare coppie di opposti derivanti da un certo numero di importanti dicotomie come attività-passività, amore-odio, onnipotenza-impotenza. Tali polarità sono generalmente sperimentate come esclusive o più o meno totali. Oggi è possibile riconoscere che la soluzione e la padronanza sostanziale di tali conflitti sono compiti cruciali nello sviluppo. La soluzione del conflitto amore-odio, la tolleranza dell’ambivalenza è uno dei compiti cruciali dello sviluppo implicato nella realizzazione di una sana differenziazione tra sé e l’oggetto e di identificazioni. L’individuo che può mantenere un rapporto oggettuale reale di fronte a sentimenti negativi in conflitti deve aver acquisito la capacità a tollerare sentimenti simultanei di amore e odio verso lo stesso oggetto. I sintomi del paziente ossessivo-compulsivo riflettono le sue difficoltà nel risolvere questi conflitti e l’ossessione può essere inquadrata come una formazione reattiva ad una ambivalenza della rete familiare, inoltre con il rituale egli soddisfa pensiero e azione e nello stesso tempo anche il senso di colpa perché così facendo si autopunisce.

IPOTESI DI TRATTAMENTO DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Premessa

La letteratura sugli esiti terapeutici di pazienti sofferenti di disturbo ossessivo-compulsivo indica che si riscontrato che alcuni farmaci danno risposte positive così come le tecniche comportamentali di esposizione associate alla prevenzione delle risposte. Tuttavia i trattamenti farmacologici e comportamentali hanno un successo limitato. Sebbene i sintomi possano venire inizialmente controllati da modificazioni comportamentali, vi è un elevato indice di ricaduta così come quando viene interrotta la somministrazione del farmaco a meno che i pazienti oltre alla farmacoterapia non abbiano ricevuto una qualche forma di psicoterapia. La terapia dinamica gruppale può migliorare notevolmente il funzionamento interpersonale dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo poiché i sintomi causano frequentemente straordinari problemi relazionali e la terapia gruppale rappresenta l’unica modalità utile per affrontare queste problematiche.

Illustreremo qui di seguito i trattamenti poc’anzi esposti.

Trattamento farmacologico

Negli ultimi quindici anni sono divenute disponibili terapie farmacologiche che sono abbastanza efficaci per il disturbo ossessivo-compulsivo. Queste in genere comprendono una classe specifica di farmaci costituita dai cosiddetti “inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina” (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI).

Clomipramina: rivela la sua azione antiossessiva a dosi comprese tra i 75 e i 300 mg/die, si rende evidente dopo due settimane di trattamento ed è indipendente dall’effetto antidepressivo.

Fluvoxamina: inibitore del reuptake della serotonina, ha un’efficacia pari a quella della clomipramina ma possiede una maggiore tollerabilità e un minor numero di effetti collaterali. I dosaggi vanno da circa 100mg/die a 300mg/die.

Fluoxetina: questo farmaco esercita un’azione antiossessiva a dosaggi compresi tra 40 e 80 mg/die e il suo uso risulta promettente soprattutto per un gruppo di sintomi costituito dalle ossessioni a carattere sessuale e in alcuni casi di compulsioni sessuali e di comportamenti ascrivibili a deviazioni parafiliache.

Trattamento comportamentale

L’efficacia della terapia comportamentale può essere almeno in parte attribuita a cambiamenti di tipo cognitivo. Innanzitutto tale terapia comporta un’attivazione di ricordi rilevanti e la loro modificazione mediante l’incorpo-razione di informazioni correttive o incompatibili; inoltre viene modificata la rappresentazione della gravità e della probabilità del danno associato alle situazioni che evocano paura. L’accoppiamento delle tecniche di esposizione con la prevenzione della risposta costituisce il trattamento comportamentale elettivo per i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo.

Tecniche di esposizione

Le tecniche di esposizione (desensibilizzazione sistematica, esposizione graduata,esposizione non graduata o flooding) sono procedure tese alla riduzione (estinzione o assuefazione) dell’ansia associata a stimoli esterni o interni mediante la richiesta ai pazienti di affrontare tali materiali ansiogeni direttamente (in vivo) o nell’immaginazione, in presenza o assenza dell’ausilio di tecniche di rilassamento, con o senza gradualità rispetto all’ansiogenicità dello stimolo da affrontare

  • Desensibilizzazione sistematica: consiste nella presentazione (al massimo per un minuto) al paziente di stimoli fobici (in vivo o nell’immaginazione) graduati, dal meno al più ansiogeno, in associazione ad un intenso rilassamento del soggetto al fine di ottenere un’inibizione reciproca fra stato di rilassamento e ansia con conseguente riduzione di quest’ultima;
  • Esposizione graduata: si tratta fondamentalmente della stessa procedura della desensibilizzazione sistematica (presentazione in vivo o nell’immagi-nazione di situazioni ansiogene), ma senza che ciò sia accompagnato dal rilassamento; inoltre la gradualità con cui i vari stimoli vengono affrontati può essere minore rispetto a quella della sensibilizzazione sistematica;
  • Esposizione non graduata o flooding: tale tecnica è collegata a due procedure. La prima viene chiamata “terapia implosiva” cioè che provoca esplosioni di paura “dall’interno” del paziente e consiste nel presentare nell’imma-ginazione del paziente scene riguardanti le sue massime paure e nel contempo aggravare il disagio collegando elementi di queste scene ad aspetti che possono essere associati alle angosce primarie del soggetto. La seconda “flooding” cioè inondazione, in quanto il paziente viene inondato e sommerso dall’ansia; consiste nel presentare al paziente gli stimoli fobici in modo non graduale ma iniziando da quelli più intensi e non facendo nulla per ridurne l’ansia, anzi cercando di accentuarla.

Prevenzione della risposta

Consiste fondamentalmente nell’impedire l’emissione di comportamenti ritualistici in quanto essi ostacolano una sufficiente durata dell’esposizione e inoltre contrastano l’apprendimento di strategie di coping più adattive al fine di gestire le ansie ossessive.

Trattamento gruppoanalitico

Una buona indicazione per la terapia gruppoanalitica è la presenza di una sintomatologia ossessivo-compulsiva insorta in tempi recenti e, apparentemente, in connessione con situazioni di stress emozionale o di conflitto. La terapia gruppale offre il gruppo come struttura, processo e contenuto in grado di contenere il paziente ossessivo-compulsivo aiutandolo nella fase di controllo, prima del sintomo compulsivo poi di quello ossessivo.

Il rituale di questo paziente lo costringe ad isolarsi, a nascondersi agli occhi altrui mentre lo compie, quindi quando egli si troverà nel gruppo inizialmente si sottoporrà ad un aut aut fra il rito e l’appartenenza al gruppo e sarà proprio il  sentimento di “esser con” che gli permetterà di identificarsi con il gruppo e quindi di bypassare l’ansia iniziale. Questo paziente che partecipa molto nel ritualismo del cerchio, che è ligio alle regole, trova nel setting un supporto abbastanza forte. Nel senso di appartenenza, si può già ritrovare un aspetto dinamico che Foulkes chiama “matrice primordiale” poiché all’inizio i membri del gruppo si sentono accomunati da un qualcosa che  non è solo il progetto di curarsi, di stare insieme, successivamente scoprono di avere caratteristiche comuni, quella che Foulkes chiama “matrice fondamentale” degli essere umani. Inoltre l’ossessivo-compulsivo scopre che nel gruppo non viene considerato un “matto”  a causa dei suoi sintomi e che gli è permesso parlare della sua sofferenza, così  piano piano  riesce a rivelare il suo “terribile” segreto e si stupirà del fatto che gli altri non si spaventano in seguito alle sua dichiarazione oppure ascolta, sempre con sorpresa, che qualcun altro manifesta tranquillamente quel “segreto” che a volte per lui è terribile. Il soggetto ossessivo può quindi vedere quella parte di sé  riflessa nelle interazioni degli altri membri del gruppo, li vede reagire nella maniera che gli è propria o in un modo che contrasta con il suo comportamento arrivando così a conoscere se stesso tramite le reazioni che provoca negli altri e l’immagine di lui che viene tratteggiata. Questo è quello che Foulkes chiama “fenomeno di rispecchiamento”. Il processo di rispecchiamento è il regolare ritmo di va e vieni dell’esternalizzazione e dell’inteorizzazione; è solo sulla base dell’essere comune che l’ossessivo-compulsivo, ma anche gli altri pazienti, acquisisce le differenze che si definiscono attraverso l’analisi del transfert laterale nei confronti degli altri membri del gruppo e del transfert centrale nei confronti del conduttore e dell’entità gruppale stessa ed è importante vedere come questi movimenti vengono concepiti, capiti ed interpretati, per l’ossessivo-compulsivo inizia una depotenzializzazione del pensiero che lo porterà a recuperare la distanza tra il desiderio e la rappresentazione dello stesso.

CASI CLINICI

Ci piace chiudere il presente lavoro con due esempi, questa volta non fantascientifici, di casi clinici  molto esemplificativi di disturbo ossessivo-compul-sivo, risolti, uno con terapia psicoanalitica duale, l’altro con terapia gruppoanalitica. Essi sono l’ormai famoso caso dell’uomo dei topi di Freud e il caso del Signor O.

L’uomo dei topi

Un uomo piuttosto giovane, di cultura universitaria, consultò Freud affermando di soffrire, fin dall’infanzia, di rappresentazioni ossessive, che si sono fatte tuttavia più intense negli ultimi quattro anni. Il contenuto essenziale del suo disturbo consiste in timori che qualcosa possa accadere a due persone che gli sono molto care, il padre e una signora di cui è ammiratore. Inoltre il paziente avverte impulsi ossessivi come ad esempio quello di tagliarsi la gola con un rasoio, e si costruisce dei divieti che si riferiscono talvolta a cose insignificanti. Egli ha perduto anni a lottare contro queste idee ed è perciò rimasto indietro nella vita. Nessuna delle cure tentate gli ha giovato.

L’esperienza che indusse il paziente a farsi visitare per la prima volta da Freud, si verificò durante un’esercitazione con un’unità militare. Un ufficiale gli aveva descritto un tipo di tortura per la quale il prigioniero veniva legato, gli veniva applicato un vaso pieno di topi sul sedere e i topi gli penetravano nell’ano. Egli riferiva: “In quel momento mi balenò l’idea che ciò stesse accadendo ad una persona a me cara” (di fatto alla donna che amava e a suo padre, il quale era deceduto 9 anni prima). Quando l’ufficiale aveva parlato di questa orrenda punizione, le ossessioni si erano insinuate nella sua testa, e le aveva allontanate impiegando una “formula” particolare. Diceva “Ma” accompagnato da un gesto di ripulsa della mano e poi “Che diamine ti viene in mente?”.

La sera successiva, continuava, lo stesso capitano gli consegnò un pacchetto arrivato per posta dicendogli: “Il tenente A. ha pagato l’assegno. Devi restituirglielo” […] In quel momento però si formò in lui una “sanzione”: non restituire il denaro altrimenti accadrà cioè la fantasia dei topi si avvera per il padre e la signora. E immediatamente, secondo uno schema a lui noto, la sanzione fu controbattuta da un ordine che era quasi un giuramento: “Tu devi rendere le 3 corone e 80 al tenente A.”. Disse queste parole a se stesso a mezza voce.

La necessità di obbedire a questo giuramento lo costrinse ad un viaggio complicato durante il quale andò in cerca del tenente A. Scoprì, infatti, che non era stato il tenente A. a pagare. Quindi escogitò numerosi schemi complicati allo scopo di eseguire l’esatta formulazione del suo giuramento (cioè pagare le 3 corone e 80 al tenente A.) anche se era ormai chiaro che non era debitore del tenente A.

I primi pensieri ossessivi si erano manifestati quando il paziente aveva 6 o 7 anni. In seguito essi andavano e venivano, ma dalla morte del padre erano diventati persistenti. Freud descrive la “causa immediata” dei suoi disturbi come segue: Dopo la morte di suo padre la madre gli propose il matrimonio con una ricca cugina che gli avrebbe assicurato un collegamento in affari con la ditta che gli avrebbe schiuso un brillante avvenire nella sua professione. Questo progetto dei familiari aveva suscitato in lui un conflitto: doveva rimanere fedele della donna di cui era innamorato nonostante la sua povertà o seguire le orme del padre e sposare la bella ragazza ricca e distinta che gli veniva destinata? Si trattava, in realtà, di un conflitto tra il suo amore e la volontà paterna, di cui tuttora subiva l’influsso, ed egli lo risolse ammalandosi o più esattamente, si sottrasse mediante la malattia, al compito di risolvere il conflitto nella realtà […] il risultato principale di questa malattia era una ostinata incapacità di lavorare che gli permetteva di rimandare di anni il completamento della sua educazione.

Freud riferisce numerosi esempi di ossessioni e compulsioni del suo paziente in relazione alla sua “signora”: Mentre sedevano insieme durante un temporale, gli venne l’ossessione di dover contare fino a 40 o 50 tra il lampo e il tuono, senza riuscire a spiegarsene assolutamente il perché. Il giorno della partenza dell’amica, essendo inciampato in un sasso mentre camminava per strada, dovette raccoglierlo e metterlo sul lato, perché gli era venuta l’idea che la carrozza su cui lei viaggiava avrebbe percorso quella strada qualche ora dopo e l’amata avrebbe potuto subire un danno a causa del sasso; ma qualche minuto dopo pensò che era un’assurdità e dovette tornare indietro e rimettere il sasso dove si trovava prima, in mezzo alla strada. Dopo la partenza di lei, cadde in preda a una coazione a capire che lo rese insopportabile a tutti i suoi familiari. Si sforzava di capire esattamente ogni sillaba di ciò che gli veniva detto, come se altrimenti gli sfuggisse chissà quale tesoro. Sicché domandava continuamente: “Cos’hai detto?” e, quando le cose gli venivano ripetute, asseriva che la prima volta erano state pronunciate in modo diverso e restava insoddisfatto.

L’analisi di Freud si focalizzava sull’ambivalenza del paziente nei confronti del padre e della sua signora, che prendeva origine dalla sua sessualità precoce ed intensa e dai sentimenti di rabbia verso il padre, entrambi fortemente repressi. Il simbolo del topo condusse Freud  e il suo paziente attraverso una serie di associazioni che includevano l’erotismo anale, il fatto di essere stato picchiato dal padre all’età di quattro anni, per aver morso qualcuno, i trascorsi problemi del padre con il gioco d’azzardo (in tedesco giocatore d’azzardo si dice Spielratte, ovvero ”topo di gioco”), la nozione infantile di nascita anale e l’esperienza infantile del paziente stesso di un’affezione da vermi. Dopo un anno di analisi, il paziente era stato curato dai suoi sintomi e, con le parole di Freud, “il delirio dei topi scomparve”.

Il caso del Signor O.

Il Signor O., di trentatré anni, era un impiegato di un ufficio legale che aveva sofferto sin dall’infanzia di disturbo ossessivo-compulsivo. Era stato in psicoterapia individuale per un anno senza trarne alcun giovamento; pertanto il suo terapeuta individuale, pensando che una terapia di gruppo potesse essergli più utile per affrontare i suoi problemi interpersonali, lo inviò a gruppo di psicoterapia a indirizzo psicoanalitico con due coterapeuti, un uomo e una donna. Durante i primi mesi di partecipazione al gruppo, il Signor O. tendeva a monopolizzare la discussione con discorsi lunghi, sconnessi, centrati su se stesso, che effettivamente tagliavano fuori gli altri membri del gruppo. Quando questi cercavano di commentare o di reagire a quanto egli diceva, alzava la voce e parlava più rapidamente, così da costringerli a rinunciare. Molto di quanto diceva era destinato a convincere il gruppo che egli non nutriva alcun sentimento sessuale o aggressivo. Paradossalmente, i modi del Signor O. parvero abbastanza aggressivi agli altri membri del gruppo. Essi iniziarono, gradualmente ma con forza, a metterlo di fronte alle sue tendenze monopolizzanti. Come accade spesso con pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, il Signor O. era in grado di ascoltare e di accettare il confronto da parte degli altri pazienti del gruppo molto meglio che non dai due coterapeuti.

Nel corso di molti anni, emersero nel Signor O. dei cambiamenti graduali. Iniziò ad ascoltare gli altri in risposta all’essere stato messo a confronto così tante volte. Per la prima volta, divenne consapevole di come la sua ossessività avesse un impatto sugli altri. Ascoltando di più, divenne anche più empatico e sensibile alle preoccupazioni delle altre persone. Sviluppando una maggiore fiducia nei membri del gruppo, fu in grado di confidarsi con loro riguardo ai propri rituali compulsivi. Quando una seduta del gruppo andava male, guidava dallo studio del terapeuta al proprio ufficio percorrendo lo stesso percorso dell’andata. Talvolta guidava addirittura molte volte avanti e indietro prima di andare a casa, avendo la fantasia di poter cancellare tutto quanto era accaduto nella seduta terapeutica (un esempio di meccanismo difensivo dell’annullamento). Con sua sorpresa, gli altri pazienti nel gruppo furono in grado di accettare il fatto che egli avesse dei sintomi, senza condannarlo per questi.

In maniera analoga, il Signor O. divenne gradualmente in grado di condividere con il gruppo i propri conflitti riguardo alla sessualità. Aveva originariamente affermato di non guardare mai una donna “dal collo in giù”, come modo per rassicurare il gruppo che i suoi sentimenti sessuali erano sotto controllo. Tuttavia, quando iniziò a sentirsi maggiormente a suo agio, fu in grado di dire che combatteva quotidianamente con sentimenti erotici nei confronti della coterapeuta donna. Con suo stupore, non vi fu alcuna conseguente ritorsione o censura né da parte del coterapeuta uomo né da parte degli altri pazienti. Con l’aiuto di queste risposte benevole e accettanti da parte del gruppo, il Signor O. iniziò a imparare come le sue aspettative di critica da parte degli altri fossero una proiezione del suo stesso severo Super Io. Dopo molti anni di terapia di gruppo, finalmente fu in grado di esperire un miglior funzionamento interpersonale, che diede i suoi frutti sia nell’ambito della sua vita personale che nei rapporti di lavoro. Inoltre, con la modificazione del Super Io raggiunta attraverso la terapia di gruppo, l’ansia del Signor O. diminuì considerevolmente. Come il suo livello di ansia calò, parallelamente si abbassò il suo bisogno di rituali compulsivi e di pensieri ossessivi.

BIBLIOGRAFIA

ASBERG, M., THOREN, P., BERTILSSON, L. (1982). “Clomipramine treatment of obsessive disorder: biochemical and clinic aspects. Psychopharmacological Bulletin,18, pp. 13-21.

BEECH, H.R., PERIGAULT, J. (1974).  Toward a theory of obsessional disorder. In BEECH, H.R. (a cura di) Obsessional States. Methuen, London.

CASSANO,G.B., PANCHERI, P. (1999) Trattato di Psichiatria. Masson, Milano.

DELIUS, J.D. (1970). “Irrelevant behaviour, information processing and arousal homeostasis”. Psychologische Forschung, 33, pp. 165-188.

FOA, E.B., STEKETEE, G.S., MILBY, J.B. (1980). “Differential effects of exposure and response prevention in obsessive compulsive washers”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, pp. 71-79.

FOULKES, S.H. (1948). Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. Heinemann, London.

FOULKES, S.H. (1964). Therapeutic Group Analysis. Allen and Unwin, London. Trad. It. Analisi Terapeutica di Gruppo (1967) Bollati Boringhieri, Torino.

FOULKES, S.H. (1965). Group-Analytic Psychotherapy. Heinemann, London. Trad. it. La Psicoterapia Gruppoanalitica. (1976) Astrolabio, Roma.

FREUD, A. (1967). L’Io e i Meccanismi di Difesa. Martinelli, Firenze.

FREUD, S. (1909). Casi Clinici: L’Uomo dei Topi, in FREUD, S. (1974) Opere, vol. 6.

FREUD, S. (1913). La Disposizione alla Nevrosi Ossessiva, in FREUD, S. (1975) Opere, vol.7.

FREUD, S. (1948). Introduzione allo Studio della Psicoanalisi. Astrolabio, Roma.

GABBARD, G.O. (1997). Psichiatria Psicodinamica. Raffaello Cortina Editore, Milano.

HOLLAND, H.C. (1974). Displacement Activity as a Form of Abnormal behaviour in animals. In BEECH, H.R. (a cura di) Obsessional States. Methuen, London.

INVERNIZZI, L. (1999) Manuale di Psichiatria e Psicologia Clinica. McGraw- Hill, Milano.

JANET, P. (1903).  Les Obsessions et la Psychastenie. Alcan, Paris.

LAPLANCHE, J., PONTALIS, J.B. Enciclopedia della Psicanalisi. Biblioteca Universale Laterza, Roma.

MALLESON, W. (1959). “Panic and phobia: a possible method of treatment”. Lancet, 1, pp.225-227.

METZENER, R. (1963). “Some experimental analogues of obsession”. Behaviour Research and Therapy, 1, pp. 231-236.

PAPP, L.A, COPLAN, J., GORMAN, J.M. (1994). Anxiety disorders. In OLDHAM, J.M., RIBA, M.B. (a cura di), Review of Psychiatry Vol. 13, pp. 187-285 American Psychiatric Press, Washington.

PAVLOV, I. (1934). “Tentativo di interpretazione fisiologica della nevrosi ossessiva e della paranoia”. Journal of Mental Science aprile 1934. Trad. it. I riflessi condizionati (1966) Bollati Boringhieri, Torino.

SALKOVSKIS, P.M. (1985). “Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioural analysis”. Behaviour Research and Therapy, 23, pp. 571-583.

SANAVIO, E. (1978). I Comportamenti Ossessivi e la loro Terapia. Giunti, Firenze.

SCOTT CARD, O. (1991). Ender III: Xenocidio. Editrice Nord, Milano

STAMPFL, T.G. (1961). Implosive Therapy: a learning theory derived psychodynamic therapeutic technique. In LEBARBA, J, DEETS, C. (a cura di), Critical Issue in Clinical Psychology. Academic Press, New York.

STAMPFL, T.G., LEVIS, D.J. (1967). “Essential of implosive therapy: a learning theory based psychodynamic behavioural therapy”. Journal of Abnormal Psychology, 72, pp. 496-503.

TINBERGEN, N. (1953). Social Behaviour in Animals. Methuen, London. Trad. It. Il Comportamento Sociale negli Animali. Einaudi, Torino (1969).

WOLPE, J. (1958). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford University Press, Stanford.

WOLPE, J. (1969). The Practice of Behaviour Therapy. Pergamon Press, New York. Trad. it Tecniche di Terapia del Comportamento. Franco Angeli, Milano (1972).

YALOM, I.D. (1977). Teoria e Pratica della Psicoterapia di Gruppo. Bollati Boringhieri, Torino.

ZETZEL, E., MEISSNER, W.W. (1976). Psichiatria Psicoanalitica. Bollati Boringhieri, Torino.


[1]    Il pensiero magico è una forma primitiva di funzionamento mentale che si presenta precocemente nello sviluppo dell’individuo e nella evoluzione della specie e che non è mai completamente sradicato dal funzionamento della mente umana. Questo tipo di pensiero è controllato da modalità di pensiero più razionali e realistiche, ma riappare nel sogno, nell’attività creativa o nella regressione patologica.

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